Procesos de decisión en la antiagregación (III): Profilaxis secundaria

Abstract

En anteriores entradas hemos revisado algunas de las indicaciones más importantes de la profilaxis antiagregante en pacientes que no han presentado un episodio embólico previo y hemos observado cómo existe mayor consenso para prevenir episodios cardíacos que para prevenir accidentes cerebrovasculares de manera primaria.

En las recomendaciones que las diferentes guías nos ofrecen podemos constatar con un sano sentido crítico que a veces están basados en niveles de evidencia bajos y otras veces son dependientes de factores de riesgo asociados al paciente que modifican la recomendación según quién la dicte, por no hablar de la casi ausencia de estudios al respecto en pacientes quirúrgicos.

En los actuales documentos de consenso, generalmente se recomienda primar el riesgo hemorrágico de la intervención sobre el posible riesgo embolígeno (salvo en los casos en que dicho riesgo sea alto) en el supuesto de enfrentarnos con pacientes que no han presentado ningún evento tromboembólico. Sin embargo, la existencia de un episodio embolígeno anterior es, un significativo factor de riesgo para la aparición de otros eventos, lo cual origina un cambio en el proceso de decisión preoperatorio.

Existe una grandísima evidencia de que el uso de terapia antiagregante disminuye la incidencia de IAM, ictus, TIA y muerte de origen vascular en pacientes que han padecido algún ACVA, TIA, IAM, angor cardíaco estable o inestable, o enfermedad arterial periférica sintomática (grado de evidencia I). Y es en estos casos donde la disyuntiva entre la retirada o permanencia de la antiagregación crea controversia. Una controversia que nos coloca equidistantes entre, por una parte, la evidencia científíca de cardiólogos y neurólogos principalmente, apoyados en metaanálisis y estudios en pacientes no intervenidos quirúrgicamente difíciles de rebatir y, por otra, los cirujanos, apoyados en un respetada pero insuficiente experiencia personal además del sentido común, pero que carecen de los adecuados estudios con el mismo nivel de evidencia sobre antiagregación en paciente quirúrgico para rebatir los beneficios de mantener dicha antiagregación.

En cuanto a los antiagregantes utilizados, el AAS es el fármaco más utilizado y más estudiado para la profilaxis secundaria, en dosis que van de los 75 mg a los 325 mg. Las tienopiridinas también parecen haber demostrado su eficacia tanto solas como asociadas al ácido acetil salicílico (AAS), aunque sus efectos secundarios parecen limitar su generalización. Esto se hace especialmente remarcable con la ticlopidina, capaz de producir púrpura trombocitopenica y neutropenia.

A continuación, profundizamos un poco más en las indicaciones de la profilaxis secundaria en sus dos grandes vertientes: Los eventos coronarios y los accidentes cerebrovasculares.