caso clínico

Cómo redactar un buen caso clínico

 

El objetivo de publicar un caso clínico en AnestesiaR es transmitir a la comunidad médica y científica los resultados y la historia de una actuación médica que merezca la pena ser divulgada, bien por la rareza de su existencia, bien por tener un proceso o evolución novedosa o una alteración original. Desde AnestesiaR te proponemos una guía, que quizás, pueda ayudarte a desarrollar un buen caso clínico. 

Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico. Tienes que hacerte una sencilla preguntas que debe responderse en el artículo. 

¿Qué es llamativo en el caso clínico que estoy escribiendo?

¿El origen o causa de la enfermedad?
¿La evolución del proceso?
¿Las complicaciones?
¿La técnica empleada?


 1.TÍTULO

  • Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. . 
  • Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos necesarios. 
  • Es preferible en tono afirmativo.
  • No debe exceder las 15 palabras.
  • No se deben utilizar siglas.
  • Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).

Ejemplo incorrecto:Lesiones purpúricas en vía aérea difícil.

Ejemplo correcto: Paciente con lesiones purpúricas y vía aérea difícil.

2. DESCRIPCIÓN Y ANTECEDENTES DEL CASO CLÍNICO

Consta de la anamnesis, de la exploración, las pruebas complementarias y el diagnóstico. Debe ser conciso, pues a veces algunos artículos se convierte en un interminable texto de datos y números que no aportan nada al caso clínico. Piensa en cúales de ellos son realmente relevantes para el caso. 

Anamnesis

  • Es fundamental ofrecer los datos relevantes para el caso: sexo del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc. 
  • Antecedentes personales y familiares: incluir los datos de enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc. 
  • Enfermedad actual: describir la historia del proceso, ya que es el punto de partida del caso clínico.
  • Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.

Exploración física

  • Se detallan si los datos son fundamentales o resultan pertinentes para el caso. 
  • Evita utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clínica. 
  • Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias

  • Es recomendable ofrecer todas las pruebas de una manera ordenada, y para ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un cuadro de texto aparte. De esta manera se ahorra texto y se incrementa la claridad 
  • No Deben citarse todas las pruebas y monitorizaciones realizadas detalladamente, solo citar cuáles son normales.
  • Sin embargo, cuando los resultados son anormales, es preciso describirlos con detalle. Es muy recomendable tener alguna imágen de estos parámetros (que no identifique al paciente, claro) 
  • No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil comprensión.
  • IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc)

Diagnóstico

  • Diagnóstico de sospecha por el que se realiza la intervención médica. 

3. Evolución del caso 

  • Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a las intervenciones médicas que se han realizado. 
  • Describir citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
  • Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe mencionarse.
  • Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.


4. Discusión

  • Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico presentado.
  • La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos más relevantes y característicos.
  • En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse con datos concretos su interés  (caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al tratamiento, etc.).


5.Bibliografía


OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA

Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.

  • Las fotografías o imágenes han de tener la calidad suficiente y el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es posible identificar al paciente, se debe obtener de este su consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes. No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
  • En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
  • Si decidimos incluir gráficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas que para las fotografías y las tablas.
  • Debería constar que se ha solicitado el consentimiento informado del paciente.

Tomado y adaptado del artículo de Ángeles del Castillo Aguas