Paciente portador de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con disnea a pequeños esfuerzos. Enfoque y manejo basado en ecografí­a

Domenech De Frutos Santiago (1), Garcí­a Jaime (2), Lin Trinidad David (2), Manuel Ruí­z Polaina (3)
Médico adjunto y director del grupo de trabajo de ecografí­a del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Sanitas La Moraleja
Médico adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Sanitas La Moraleja
Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Sanitas La Moraleja

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el estudio de la Carga Mundial de Enfermedades (Global Burden of Disease Study GBD) del año 2010, las enfermedades respiratorias crónicas representaron el 6,3% de los YLD (años vividos con enfermedad, o years lived with disease) mundiales, y su mayor contribuyente fue la EPOC (29,4 millones de YLD). Tiene una prevalencia estimada del 10,2% aunque existe variabilidad geográfica con una incidencia en adultos en edades comprendidas entre los 40 y 80 años. Es una enfermedad considerada de elevado infra-diagnóstico, además de constituir la 4ª causa de mortalidad a nivel mundial, aunque en los últimos años se ha objetivado una reducción en su infra-tratamiento y una clara tendencia a la disminución en su mortalidad. El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 €/año y 3.238 €/año (1). La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea, cuyo principal factor etiológico es el tabaco y en la que la identificación de fenotipos clí­nicos permite un tratamiento más personalizado; clí­nicamente se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria anormal a partí­culas nocivas y gases, que se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva, con una historia natural caracterizada por agudizaciones y con frecuencia co-morbilidades. En cuanto a los factores de riesgo asociados a las exacerbaciones se cuentan, la edad avanzada, gravedad de la enfermedad (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2), historial de exacerbaciones previas, inflamación (en la ví­a aérea, sistémica), colonización bronquial en fase estable, hipersecreción mucosa bronquial crónica, y manifestaciones extrapulmonares (cardiovasculares, ansiedad-depresión, miopatí­a y enfermedad por reflujo) (2).

Exposición

Paciente varón de 83 años, hipertenso, diabético tipo 2 y ex-fumador de 20 años, portador de EPOC de 10 años de evolución, sin otros antecedentes de interés, sin O2 domiciliario, que consulta por dificultad respiratoria y dolor costal de fuerte intensidad (FR: 25 rpm), sat de O2: 90%, sin repercusión hemodinámica, con una“ gasometrí­a justita“ y una analí­tica sin alteraciones significativas.

En la anamnesis niega fiebre o cambio en cantidad y caracterí­sticas de sus secreciones, aunque refiere 3 visitas médicas, 2 a distintos servicios de urgencias y una consulta de neumologí­a en el último mes, periodo durante el que recibió 2 antibióticos diferentes (macrólido y quinolona), además de corticoides orales en pauta descendente.

Tras toma de muestras para analí­tica y GAB, se indica O2 en gafas a 2 lts/min y se procede a la exploración fí­sica donde se auscultan sibilantes leves bilaterales, crepitantes finos bi-basales y edema en ambos tobillos. Durante la exploración se incluye, exploración ecográfica pleuro-pulmonar con sonda lineal y cónvex siguiendo BLUE protocol, ésto permitió detectar un derrame pleural derecho muy significativo, además de señalizar con seguridad una pleurocentesis evacuadora con la que se extraen 1,5 litros y tras la que presentó franca mejorí­a clí­nica en auscultación y trabajo respiratorio, adicionalmente se indicó tratamiento con hidrocortisona y aerosolterapia con salbutamol y bromuro de ipatropio con lo que se consideró resuelta la situación aguda del paciente. También se envió muestra de orina para antí­genos de Legionella y Neumococo.

En el siguiente video se explica el enfoque diagnóstico basado en la exploración ecográfica pleuropulmonar del paciente. ENLACE AL VíDEO

La analí­tica no mostraba alteraciones significativas, enzimas cardí­acas negativas, reactantes de fase aguda y marcadores de sepsis (PCR, PROCALCITONINA Y AC LíCTICO) negativos. Se enviaron muestras de lí­quido pleural para estudio cito-bioquí­mico y cultivo. La antigenuria en orina fue negativa.

La gasometrí­a arterial previa a la punción: pH: 7,34 pO2: 60 pCO2: 47

Se decidió ingreso hospitalario, aunque dada la ausencia de fiebre y parámetros analí­ticos dentro de lí­mites normales, únicamente se pautaron corticoides y aerosolterapia con recomendación de pasar a sus inhaladores habituales una vez se objetivara que el esfuerzo inspiratorio fuese óptimo para su re-introducción. Tiempo total de atención y resolución de situación aguda: 45 min desde el primer contacto médico con el paciente.

Dado el retraso de 36 horas, en las que no se dispuso de cama en el centro, y en vista de la ausencia total de sintomatologí­a, el paciente solicitó alta voluntaria que se extiendió con cita preferente para consulta de Neumologí­a.

Comentario

Está claro el impacto socio-sanitario de la EPOC y su importancia, como causa frecuente de atención, en diferentes niveles asistenciales, y especialmente en los servicios de urgencias hospitalarias, por decisión del paciente o por referencia desde centros no hospitalarios. No obstante, el reto deberí­a consistir, en términos de eficacia/eficiencia, en disminuir su estancia media durante su manejo agudo y en caso de alta, evitar una re-visita precoz. Por otra parte, en la mayorí­a de las ocasiones, la toma de decisiones depende de numerosas pruebas complementarias dirigidas, con mucha frecuencia, más a descartar co-morbilidad que a definir una estrategia de atención y seguimiento adecuados. Es más, es el criterio médico (basado en la experiencia de los adjuntos y la“ imitación“ de los residentes) junto con la opinión y voluntad del mismo paciente, lo que en la mayorí­a de las ocasiones determina su destino próximo, aunque no se puede obviar que existen diferentes protocolos y guí­as de actuación, como flujogramas de preguntas y respuestas cerradas, que intentan facilitar la labor en la toma de decisiones (3), y cuyo único fin es el de facilitar, o al menos dinamizar, el manejo de un paciente de una complejidad indiscutible.

La presentación de este caso, no persigue más que demostrar la utilidad del ecógrafo en el abordaje diagnóstico/terapéutico de este tipo de pacientes, y fundamentalmente, su valor a la hora de considerar otras complicaciones relacionadas con la alta co-morbilidad de esta patologí­a, lo que en nuestra opinión, le convierte en una herramienta invaluable para la toma de decisiones, ajustadas más a criterios clí­nicos que al seguimiento estricto de reglas de compromiso (4).

Citas:

1. Miravitlles M et al. Chest 2003;123:784-91 (Pubmed)
2. Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38 (Pubmed)
3. Feder G, Eccles M, Grol R., et al. Using clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 728-30 (Pubmed)
4. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A., et al. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-30 (Pubmed)