Pérdida inadvertida de un alambre-guía durante canalización de una vía venosa central.

Autores/as

  • Carmen María Muñoz Corchuelo MIR Anestesiología y Reanimación. Hospital Torrecárdenas de Almería.
  • Félix Gallo Pineda Hospital Torrecárdenas Almería.
  • Manuel Cortiñas Sáenz Hospital Torrecárdenas de Almería.

DOI:

https://doi.org/10.30445/rear.v10i10.623

Palabras clave:

Canalización vía venosa central, pérdida, alambre-guía, complicaciones, reacciones adversas, retenido, checklist

Resumen

La cateterización venosa central (CVC) debe ser realizada por profesionales médicos capacitados y/o supervisados en caso de inexperiencia, siguiendo estrictos protocolos de actuación para prevenir incidentes. La incidencia de complicaciones es de hasta un 15%, algunas potencialmente mortales; estas pueden ser difíciles de evitar, mientras que otras se producen por errores humanos y por lo tanto son susceptibles de intervención y totalmente evitables. Presentamos el caso de una canalización de una vía central con pérdida de alambre-guía de manera inadvertida, descubierta de forma accidental en estudio de imagen por evolución tórpida en postoperatorio, así como la propuesta de un checklist para su prevención.

Citas

(1) Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography - a new technique. Acta Radiol 1953; 39:368-376.
(2) Higgs ZC, Macafee DA, Braithwaite BD, Maxwell-Armstrong CA. The Seldinger technique: 50 years on. Lancet 2005; 366 (9494): 1407-1409.
(3) Hernández MA, Álvarez C, Pérez MA. Complicaciones de la canalización de una vía venosa central. Rev Clin Esp 2006; 206(1):50-53.
(4) CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011 http://stacks.cdc.gov/view/cdc/5916/ (Accessed on February 06, 2014).
(5) McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123-1133
(6) Blake PG, Uldall R. Cardiac perforation by a guide wire during subclavian catheter insertion. Int J Artif Organs. 1989; 12:111–113.
(7) Pokharel K, Biswas BK, Tripathi M, Subedi A. Missed Central Venous Guide Wires: A Systematic Analysis of Published Case Reports. Crit Care Med 2015; 43(8):1745-1756.
(8) Gordon PC, Linton DM. The missing wire - a complication of central venous catheterization. Anaesth Intensive Care 1992; 20:77–79.
(9) Larizgoitia I, Bouesseau MC, Kelley E: WHO efforts to promote reporting of adverse events and global learning. J Public Health Res 2013; 1;2(3):e29.
(10) National Quality Forum (NQF): Serious Reportable Events in Healthcare - 2011 Update: A Consensus Report. Washington, DC, NQF, 2011
(11) Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD011447.
(12) Bedel J, Vallée F, Mari A, et al. Guidewire localization by transthoracic echocardiography during central venous catheter insertion: a periprocedural method to evaluate catheter placement. Intensive Care Med 2013; 39:1932 - 1937.
(13) Pérez-Díez D, Salgado-Fernández J, Vázquez-González N, et al: Images in cardiovascular medicine. Percutaneous retrieval of a lost guidewire that caused cardiac tamponade. Circulation 2007; 115:e629–e631
(14) Blinc A, Sabovic M, Bozic M: Low-grade haemostatic activation and increased brin turnover due to a retained central venous guide wire, found accidentally after eight years. Thromb Haemost 2006; 96:852–853

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Publicado

2020-09-10

Cómo citar

Muñoz Corchuelo, C. M., Gallo Pineda, F., & Cortiñas Sáenz, M. (2020). Pérdida inadvertida de un alambre-guía durante canalización de una vía venosa central. Revista Electrónica AnestesiaR, 10(10), 3. https://doi.org/10.30445/rear.v10i10.623

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