David Pestaña
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Referencia completa:
Phoenix SI, Paravastu S, Columb M, Vincent J-L Nirmalan M. Does a higher positive end expiratory pressure decrease mortality in acute respiratory distress syndrome? Anesthesiology 2009;110(5):1098-1105. (PubMed) (PDF)
Introducción:
A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatología del SDRA en los últimos años, la mortalidad sigue siendo muy elevada (40-50%) (1-3). La estrategia ventilatoria debe ir dirigida a mantener un adecuado intercambio gaseoso y evitar la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica. Un elemento clave de esta estrategia es la elección de la PEEP. El objetivo de la PEEP es reclutar tejido pulmonar evitando el cierre y apertura cíclicos de unidades alveolares causantes del denominado atelectrauma. Sin embargo, la PEEP puede asociarse a efectos deletéreos desde el punto de vista pulmonar (sobredistensión de tejido sano) y hemodinámico (disminución del retorno venoso, redistribución del flujo intra e interórganos). En los últimos años se han publicado varios estudios que intentan responder a la pregunta de cual es la PEEP adecuada en la lesión pulmonar aguda (LPA) y en el SDRA. Frente a la escuela“ conservadora“ que evita el uso de una PEEP elevada para minimizar sus efectos secundarios, otros autores consideran indicado el empleo de la PEEP alta para mejorar el reclutamiento y el intercambio gaseoso (estrategia de“ pulmón abierto“).
Ninguno de los grandes estudios publicados ha demostrado que la elección de la PEEP tenga efectos sobre la mortalidad, aunque se apuntan algunas ventajas potenciales del uso de una PEEP elevada (4-6). El presente artículo intenta dar respuesta a esta cuestión por medio de una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura.
Resumen:
Tras revisar distintas bases de datos médicas se seleccionaron 6 estudios prospectivos y randomizados que incluían 2488 pacientes de 102 UCIs en 9 países. Tres de estos estudios incluían el 85% de los casos (4-6). Los otros estudios, a parte de incluir menos pacientes, empleaban estrategias combinadas (mayor PEEP y menor volumen tidal) , lo que supone un factor de confusión, por lo que las conclusiones del metaanálisis se han basado en el subanálisis de los tres estudios principales. El objetivo del estudio fue 1) Determinar el riesgo relativo de mortalidad asociado al uso de PEEP elevada en pacientes con LPA/SDRA; 2) Determinar la reducción absoluta de la mortalidad al emplear una PEEP elevada; y 3) Determinar el riesgo relativo de barotrauma, basándose en lo descrito por los autores de cada trabajo, sin incluir una definición del mismo.
Los autores han observado una tendencia no significativa a una disminución de la mortalidad en el grupo que recibía mayor PEEP (O.R. 0.86; IC 95% 0.81-1.01; p=0.077), con una reducción del riesgo absoluto de muerte del 3.6%. Respecto al barotrauma, se detectó una tendencia no significativa a mayor riesgo en los pacientes con PEEP elevada (R.R. 1.7; IC 95% 0.9-1.52; p=0.25).
Comentario:
La conclusión extraída por los autores de este metaanálisis es que el uso de una PEEP elevada en la LPA/SDRA es recomendable a pesar del riesgo potencialmente aumentado de barotrauma y de no haber demostrado una mejoría significativa de la supervivencia. Llama la atención la aparente falta de objetividad de los autores teniendo en cuenta sus hallazgos (no significativos). Así, en la conclusión del resumen incluyen que“ los beneficios [de una PEEP elevada] superan con creces (far outweigh) los riesgos potenciales“. Igualmente, la última frase del texto afirma que“ la evidencia actual apoya el uso de PEEP elevada en grupos no seleccionados de pacientes“, cuando esta conclusión no puede ser extraída del metaanálisis.
Un problema importante en el estudio del nivel de PEEP es la falta de definición de lo que se considera“ PEEP elevada“. Los protocolos suelen comparar dos estrategias en las que uno de los grupos, de forma arbitraria, recibe una PEEP mayor que otro grupo de pacientes. En el diseño de los estudios no se individualiza la PEEP según el tipo de la lesión pulmonar (pulmonar vs. extrapulmonar) ni según la gravedad de los pacientes. No es de extrañar la falta de resultados concluyentes ya que en el mismo grupo a evaluar se mezclan pacientes que necesitan una PEEP elevada con otros que necesitan PEEP menores. De esta forma, los beneficios potenciales de una estrategia (ej. PEEP elevada) en unos pacientes se ve neutralizada por los efectos negativos en otros pacientes. Otro elemento que explicaría la falta de resultados concluyentes es la atención que se presta a evitar una presión meseta (Pplat) elevada en todos los pacientes, ya que el aumento de la Pplat se ha relacionado claramente con un peor pronóstico. Es posible que la limitación de la Pplat sea más importante que el nivel de la PEEP.
Es indudable que el uso de una PEEP elevada en las fases iniciales del SDRA grave, con un gran componente de edema e inflamación puede estar justificada. Sin embargo, a día de hoy, el ajuste individualizado de la PEEP es un tema sin resolver. Se ha propuesto el uso de técnicas que ayuden a su determinación como son la curva Presión-Volumen (P-V), el índice de stress (equivalente a una curva P-V dinámica), o la impedancia eléctrica. Anecdóticamente incluso se ha sugerido la realización de una TAC pulmonar para evaluar el reclutamiento/sobredistensión. Hasta que no exista una forma objetiva de evaluar el balance entre reclutamiento y sobredistensión en cada paciente, y que se pueda emplear de forma repetida durante la evolución de su lesión pulmonar para el ajuste de los parámetros ventilatorios, es muy probable que los intentos de demostrar la superioridad de una estrategia determinada no sean concluyentes. De hecho, los 3 estudios analizados en el metaanálisis y excluidos de las conclusiones finales emplearon la curva P-V para el ajuste de la PEEP. Es llamativo que el mayor beneficio sobre la supervivencia se obtuvo precisamente en estos grupos. Por último, los hallazgos de este metaanálisis se encuadran en otros trabajos recientemente publicados en los que se cuestiona la disminución de la mortalidad en pacientes con SDRA en la última década a pesar de las mejoras en la estrategia ventilatoria (1-3).
Bibliografía:
1. Phua J, Badia JR, Adhikari NK, y cols. Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time? A systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:220-227. (PubMed)
2. Zambon M, Vincent J-L. Mortality rates for patients with acute lung injury/ARDS have decreased over time. Chest 2008;133:1120-1127. (PubMed) (PDF)
3. Esteban A, Ferguson N, Meade M, y cols. Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:170-177. (PubMed) (PDF)
4. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, y cols. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351:327-336. (PubMed) (PDF)
5. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, y cols. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008;299:637-645. (PubMed) (PDF)
6. Mercat A, Richard JC, Vielle B, y cols. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2008;299:646-655. (PubMed) (PDF)
David Pestaña Servicio de Anestesia y Reanimación Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Gracias por la revisión del arículo
Según lo que me he revisado y he aplicado acerca de peep óptima y SDRA llego a la misma conclusón sobre su beneficio, pero no obstante creo conveniente reaizar otras medidas antes de modificar la peep.
Yo creo que es conveniente intentar reclutar a los pacientes todos los días una o dos veces para reconocer el potencial de pulmón recluable que además es una situación cambiante al igual que la necesidad de peep.Si un paciente no responde de forma beneficiosa en oxigenación al reclutamiento es difícil que sea respondedor a la peep por las mismas razones fisiopatológicas. Otros medios de elegir la peep ópItima tienen el inconveniente de que no tienen en cuenta el concepto de baby lung y resultan estimaciones globales: Puntos de inflexión y deflexión en asas P-V cambios de complianza e impedancia eléctrica …
Gracias por la revisión
En mi experiencia sobre lo que he revisado y aplicado sobre la peep óptima en pacientes con SDRA llevo a la misma conclusión ; no obstante pienso que es necesario realizar unas reflexiones
Creo que es muy útil reclutar a los pacientes todos los días para reconocer el potencial de pulmón reclutable todos los días El potencial de reclutamiento es una situación cambiante como lo es la necesidad de peep- Un pulmón que no responde al reclutamiento o incluso empeora tanto en oxigenación como en valores de compliance ,por jemplo, es muy difícil que responda a un peep mayor que podría ser perjucial. En muchas ocasiones el Sdra evoluciona con marcada hepatización en bases que es imposible ventilar- Los métodos de evaluar la peep óptima por medio de puntos de inlexión y deflexión en asa P-V. cambios en impedancia eléctrica… tiene el inconeveniente de ser métodos globales y no tienen en cuenta el concepto de baby lung Aunque mejoremos con una subida determinada de peep en áreas enferm e zonas sanas ya predisponemos a la sobredistensión… La ralización de pruebas de imagen y reclutar a los pacientes quizás puedan ser de utilidad
Gracias y un saludo
He leído los interesantes comentarios de Luis Fuentetaja y, alegrándome por el interés mostrado, creo conveniente discutir algunos de los aspectos mencionados.
1. Uso de maniobras de reclutamiento (MR) para determinar posible respuesta a la PEEP:
Tanto las MR como la PEEP tienen como objetivo el reclutamiento pulmonar. Sin embargo, el concepto de reclutamiento es dual. No es lo mismo el reclutar tejido atelectasiado (atelectasias reabsortivas o «sticky atelectasis») para lo que se requiere aplicar una gran presión durante un tiempo limitado (MR), que el tejido colapsado (atelectasias compresivas o «loose atelectasis»), que es el objetivo de una presión constante y de menor intensidad (PEEP) [1].
2. Utilidad de las MR rutinarias:
En un metaanálisis reciente ha sido demostrado la poca eficacia de las MR para mejorar el pronóstico de los pacientes con SDRA [2]. Eso no quiere decir que en fases precoces del SDRA, especialmente en caso de SDRA secundario (extrapulmonar), las MR no puedan ser de ayuda.
3. Valor de técnicas «objetivas» (variaciones de la complianza, curva P-V, stress index, impedancia eléctrica) para la elección de la PEEP:
Éstas técnicas intentan determinar de forma aproximada el valor de la presión sobreimpuesta sobre el tejido pulmonar colapsado, que es precisamente el objetivo de la aplicación de PEEP. Evidentemente no existe una PEEP «óptima» en la que todo el tejido reclutable esté reclutado sin zonas sobredistendidas, ya que cada alveolo está sometido a distintas tensiones y soporta pesos distintos según su distribución espacial en el pulmón en relación con la posición del paciente. Sin embargo es la forma más objetiva de determinar la PEEP «menos deletérea», intentando maximizar el reclutamiento minimizando la sobredistensión. No estoy de acuerdo en que no consideran el concepto de «baby lung». Estas técnicas van dirigidas principalmente a determinar una presión teleespiratoria (PEEP) y no al ajuste del volumen tidal (VT). Pero, de hecho, tanto la curva P-V como la impedancia eléctrica dan información acerca de la sobredistensión teleinspiratoria y pueden ayudar en la elección de un VT máximo.
Considero que, aunque distan de ser perfectas, las técnicas mencionadas permiten una aproximación objetiva, esto es, reproducible por cualquier facultativo y no sujetas a la «experiencia» y a las opiniones mejor o peor fundadas del médico responsable, para el ajuste periódico de los parámetros ventilatorios.
1. Pestaña D, Hernández-Gancedo C, Royo C, Pérez-Chrzanowska H, Criado A. Pressure-volume curve variations after a recruitment manoeuvre in acute lung injury/ARDS patients: implications for the understanding of the inflection points of the curve. European J Anaesthesiol 2005;22:175-180.
2. Hodgson C, Keating JL, Holland AE, et al. Recruitment manoeuvres for adults with acute lung injury receiving mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:CD 006667. DOI: 10.1002/14651858.CD006667.pub2.