Caso clínico: Rabdomiolisis, shock y arritmia en paciente crítica sedada

Resumen

Mujer de 29 años, sin antecedentes de interés, con estudio preoperatorio normal, sometida a colecistectomía laparoscópica. Se reinterviene a las 24 h por hematoma hepático y hemoperitoneo, colocándose un packing abdominal.

En las 24 h siguientes persiste abundante débito por drenajes abdominales y es necesaria politransfusión de hemoderivados (concentrados de hematíes, plasma, plaquetas, fibrinógeno, factor VII activado). En la monitorización hemodinámica con catéter de Picco (Pulsion Medical System® ) destacan Indice cardiaco (IC) 3.71 (normal 3-5) L min-1 m-2 , Volumen global diastólico indexado (GEDI) de 352 ml m-2 (normal 680-800), Volumen de sangre intratorácico indexado (ITBI) 439 ml m-2 (normal 850-1000), Variación de volumen sistólico 16% (normal <10%), Índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS) 1866 dyn seg cm-5 m-2 (normal 1700-2400), por lo que es necesaria nueva laparotomía a las 24 h de la segunda intervención. Ante la persistencia del hematoma hepático, se realiza nuevo packing, que es posible retirar 48 h después, tras evidenciarse ausencia de sangrado.

En Reanimación permanece sedada con perfusión de propofol al 2%, a una media de 5.3 (rango 2-8) mg kg-1 h-1 durante 87 h y analgesia con perfusión contínua iv de morfina a 1 mg h-1 (mantenimientos anestésicos intraoperatorios con sevoflurano). Hemodinámicamente continúa con parámetros de shock con componentes hipovolémico y, sobre todo, distributivo (IC 3.94- 5.7, GEDI 570-720, ITBI 710-890, IRVS 857-1400), a pesar de resucitación enérgica con volumen, requiriendo perfusión de noradrenalina a una media de 23 (rango 16-50) mcg min-1 durante 92 h. Se mantienen valores de presión arterial media ≥ 65 mmHg durante toda la evolución. Recibe perfusión iv de hidrocortisona durante 2 días (300 mg en 24 h); se inicia el tercer día de estancia en reanimación, al no poder descartar en este momento un componente séptico del shock distributivo. La creatinina fosfoquinasa (CPK) comienza a elevarse a las 48 h del inicio del cuadro, hasta un máximo de 48800 U L-1 el 5ºdía (figura 1), CPK-MB máxima 727 U L-1.