La CPAP de Boussignac preserva la función pulmonar tras la cirugí­a bariátrica laparoscópica

Belén Cobo Garcí­a.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid

Referencia completa:

Patrick J.Neligan, M.A., Guarav Malhotra, Michael Fraser, Noel Williams, Eric P. Greenblatt, Maurizio Cereda, E. Andrew Ochroch. Continuos Positive Airway Pressure via the Boussignac System Inmediately after Extubation Improves Lung Function in Morbidly Obese Patients with Obsructive Sleep Apnea Undergoing Laparoscopic Bariatric Surgery. Anesthesiology 2009; 110: 878-884. (Pubmed)

Introducción

Los pacientes con Obesidad Mórbida (OM), presentan importante disminución de capacidad funcional residual (CFR) y complicaciones pulmonares perioperatorias como atelectasias en el postopertorio. Entre los factores de riesgo se encuentran la propia cirugí­a, la anestesia con opiáceos, y obstrucción de la ví­a aérea por el sí­ndrome apnea-hipopnea del sueño. El periodo de mayor riesgo, es el inmediato a la extubación, donde se produce mayor obstrucción de la ví­a aérea, por anestesia, narcosis y bloqueo neuromuscular residual (1-2).

El empleo de la Presión Positiva Continua Postoperatoria, CPAP, es habitual en el postoperatorio de la cirugí­a bariátrica de pacientes con apnea obstructiva del sueño, para reducir estas complicaciones. El objetivo del artí­culo es determinar el momento más adecuado para el inicio de este tratamiento.
El dispositivo de Boussignac, permite la aplicación de CPAP a través de mascarilla facial de una manera fácil, barata y transportable y no requiere una tecnologí­a complicada (3).
La hipótesis de trabajo es que la aplicación de CPAP mediante el dispositivo de Boussignac, desde el momento de la extubación en el quirófano y durante el transporte a la Unidad de Cuidados Postoperatorios (UCP) puede redundar en una mejorí­a de la función pulmonar objetivable mediante espirometrí­a, frente al inicio en la CPAP en la UCP.

Resumen:

Material y métodos: Estudio prospectivo, randomizado y doble ciego. Se incluyen 40 pacientes obesos mórbidos con sí­ndrome de apnea-hipopnea del sueño candidatos a cirugí­a bariátrica laparoscópica. Los pacientes son randomizados para recibir CPAP por el sistema de Boussignac (grupo Boussignac GB) inmediatamente tras la extubación o CPAP convencional (grupo Standard GS) 30 minutos tras la cirugí­a a su llegada a la UCP. Un investigador ciego evalúa todos los pacientes y realiza espirometrí­a basal, a la hora y a las 24 postoperatorias.
Los pacientes son intervenidos por el mismo cirujano. El manejo anestésico es uniforme, con preinducción con presión de soporte de 7-10 cm H20 administrada con la máquina de anestesia Fabius DragerR en posición semincorporada, inducción con fentanilo, propofol y vecuronio, intubación con laringoscopia directa, ventilación controlada por volumen, con volumen tidal de 6 ml /kg y frecuencia respiratoria 12 rpm. El mantenimiento se realiza con O2/aire 50 % desfluorano y vecuronio y PEEP intraoperatoria 7-10 cm H20. La analgesia intraoperatoria se realiza con morfina ajustada a peso ideal y ketorolaco.
Todos los pacientes se extuban en quirófano, tras completa reversión del bloqueo neuromuscular, respuesta adecuada a órdenes y volumen tidal mayor de 400 ml con frecuencia respiratoria superior a 20 rpm.
Tras el momento de la extubación y hasta su transporte a la UCP, el GB recibe CPAP de 10 cm de H2O 10 cm mediante dispositivo de Boussignac con O2 a 25 lpm. El GS recibe O2 por gafas nasales a 4-6 lpm.
Treinta minutos tras la extubación ambos grupos comienzan a recibir CPAP convencional según su pauta previa preoperatoria mediante el mismo sistema (BIPAP Vision R).
A la hora tras la extubación se desconecta el sistema para realizar espirometrí­a, reconectándose la CPAP durante dos horas y después manteniéndose durante la noche postoperatoria por un mí­nimo de 8 horas.
Se realiza nueva espirometrí­a a las 24 horas tras extubación.

Resultados: Los pacientes realizan tres intentos de espirometrí­a, y se toma el mejor dato de capacidad vital forzada CVF, volumen espiratorio máximo en el primer segundo VEMS o FEV1, y flujo pico espiratorio FPE, de forma preoperatoria, una hora y 24 horas tras extubación
No hay diferencias en edad, sexo peso, í­ndice de masa corporal, clase ASA, técnica quirúrgica, CPAP preoperatoria o PEEP intraoperatoria entre los dos grupos SG y BG ni CPAP aplicada en el postoperatorio.

En el preoperatorio los datos espirometritos son los siguientes: FEV1 para GB 2,47 frente a SG de 2,42 GS; CFV en GB de 2,89 frente a 2,84 en GS; FPE en GB de 5,86 frente a 5,86 en GS mostrando no diferencias estadí­sticamente significativas preoperatorios entre los grupos.
En la primera hora postoperatoria, los pacientes del GB y SG, presentan los siguientes valores valores: FEV1 para BG 1,80 frente a SG 1,16; CVF en GB de 2,11 frente a GS 1,42 y FPE en GB de 3,48 versus GS de 2,26; el resultado presenta diferencias estadí­sticamente significativa con p <0,01.
En los datos recogidos a las 24 h del postoperatorio, se encuentran los siguientes valores: FEV1 para GB de 1,82 versus SG de 1,41; CVF en GB de 2,1 frente a GS de 1,66 y FPE en GB de 4,26 frente GS de 3,33. La diferencia es estadí­sticamente significativa entre ambos grupos con p< 0,05.

Comentario:

Los pacientes con OM, presentan mayor riesgo que los no obesos de complicaciones pulmonares postoperatorias. La espirometrí­a se deteriora de forma significativa, en pacientes con OM sometidos a anestesia general, especialmente en cirugí­a laparoscópica (4).

El estudio muestra una importante pérdida de volumen pulmonar en los pacientes bariátricos tras la extubación, pero estadí­sticamente menor, en los que reciben de forma inmediata tras la misma CPAP mediante dispositivo de Boussignac frente a los que inician CPAP a los 30 minutos en la UCP.
Además este beneficio de CPAP aplicada de forma inmediata, tras extubación en el GB, se mantiene durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
El sistema de Boussignac es un sistema útil y fácil aplicar desde la extubación y durante el transporte del enfermo (5).
La aplicación de CPAP convencional, a la llegada del paciente a la UCP parece resultar insuficiente, para restaurar la pérdida de volumen pulmonar, asociada a la cirugí­a bariátrica laparoscópica en la OM.

Bibliografí¯a:

(1) Jones RL; Nzekwu MM: The effects of body mass indx on lung volumes. Chest 2006; 130: 827-33. (Pubmed)
(2) Hillman DR, Loadsman JA, Platt PR, Eastwood PR: Obstructive sleep apnoea and anaesthesia. Sleep Med Rev 2004; 8: 459-71. (Pubmed)
(3) Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D, Machala W: Boussignac CPAP in the postoperative period in morbidly obese patients. Obes Surg 2007; 17: 452-6. (Pubmed)
(4) Eichemberg A, Proietti S, Wicky S; Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L: Morbid Obesity and postoperative pulmonary atelecatasis: An underestimated problem. Anesth Analg 2002; 95: 1788-92. (Pubmed) (Texto completo)
(5) Moritz F, Brousse B, Gellee B, Chajara A, L’Her E, Hellot MF, Benichou J: Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic edema: A randomized multicenter trial. Ann Emerg Med 2007; 50: 666-75. (Pubmed)