Artículo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR 
Míriam Sánchez Merchante
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Referencia completa
Comparación de la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla. Santiveri Papiol X, Castillo Monsegur J, Bisbe Vives E, Ginés Cespedosa A, Bartrons Vilarnau R, Montes Pérez A, Escolano Villén F. Rev Esp Anestesiol Reanim 2009; 56(1): 16-20 (Pubmed)
Introducción
La artroplastia total de rodilla produce un dolor postoperatorio intenso y de difícil tratamiento. Una analgesia correcta en este periodo es fundamental para permitir una adecuada movilización y rehabilitación precoz del paciente.
Por ello, se han utilizado diversas técnicas y fármacos para su control. Los métodos empleados incluyen desde la administración de opiáceos y AINES (técnica endovenosa clásica ó analgesia controlada por el paciente) con o sin adyuvantes, hasta bloqueos regionales mantenidos en el postoperatorio, que además se pueden complementar con fármacos analgésicos opiáceos y/o AINES, administrados simultáneamente para obtener una analgesia multimodal sinérgica que potencie el efecto analgésico con menos efectos colaterales.
Entre las técnicas regionales, la analgesia epidural era el «gold standard» para el control del dolor después de este tipo de cirugía, hasta hace unos años. Sin embargo, los bloqueos de nervios periféricos (BNP) están adquiriendo cada vez más importancia puesto que podrían reducir la incidencia de efectos adversos, con unos beneficios similares en el control del dolor.
Este estudio compara tres técnicas de analgesia postoperatoria: epidural, bloqueo del nervio femoral y bloqueo de los nervios femoral y ciático combinados después de intervención de prótesis total de rodilla (PTR).
Resumen
Es un estudio prospectivo, observacional en que se incluyen 1550 pacientes sometidos a intervención para sustitución de rodilla primaria electiva. Se comparan tres técnicas de analgesia postoperatoria (epidural con infusión continua durante 48h, bloqueo femoral mediante punción única y bloqueo femoral y ciático en punciones únicas en el postoperatorio inmediato) valorando eficacia y seguridad de las mismas. Se analizó la intensidad del dolor según escala visual analógica (EVA), rescate analgésico con morfina, y complicaciones.
Los resultados indican que la intensidad del dolor en las primeras 24h del postoperatorio fue significativamente menor en el grupo con bloqueo femoral-ciático (BFC) que en los grupos con epidural y bloqueo femoral (BF). El consumo medio de morfina en el postoperatorio fue significativamente menor (p < 0,001) en el grupo BFC (3,18 mg) y epidural (3,19 mg) con respecto al grupo BF (4,51 mg). En cuanto a las complicaciones asociadas a las pautas analgésicas (nauseas, vómitos, cefalea, epigastralgia, retención de orina) aparecieron en las primeras 48 h y fue la analgesia con epidural la que presentó el mayor número de ellas (17%). No se detectaron complicaciones graves.
Comentario
Actualmente, diversos estudios han demostrado que los bloqueos de n. periféricos pueden tener un efecto beneficioso en el control del dolor tras artroplastia de rodilla, cuando menos comparable a la analgesia epidural, pero con menos efectos indeseables que ésta (1, 2). En este sentido, la medicina basada en la evidencia (3) sugiere que la técnica analgésica de elección, para el control del dolor postoperatorio en PTR hasta el momento, por su eficacia y seguridad, es el bloqueo femoral asociado a analgésicos endovenosos (grado A de evidencia). Hay que señalar que no existen estudios concluyentes sobre la eficacia de añadir un bloqueo ciático al femoral, y de ahí la pertinencia de estudios concretos en este sentido, sin entrar en otras consideraciones a cerca de la necesidad de realizar dos punciones a un mismo paciente con la subsiguiente incomodidad para el mismo o la realidad asistencial que limita el tiempo destinado y disponible para cada individuo.
En el artículo que nos ocupa, el estudio realizado presenta una serie de limitaciones ya recogidas por los autores: estudio observacional con asignación no aleatoria y sesgo de heterogeneidad.
El análisis de los valores de EVA evidenció diferencias significativas entre los grupos, fundamentalmente tras la llegada del paciente a la unidad de hospitalización, detectando que el grupo de pacientes que presentó menos intensidad del dolor fue el BFC, respecto a los grupos epidural y BF. Si bien las diferencias encontradas son estadísticamente significativas, no parecen clínicamente relevantes en cuanto a intensidad del dolor se refiere.
Observando el diagrama de cajas de los resultados obtenidos, la significación clínica no resulta muy llamativa. Entre los grupos BF y epidural, prácticamente no hay diferencias en cuanto a la situación de la mediana y la dispersión. Respecto a los tres grupos, en todos los casos el rango intercuartílico contiene valores de EVA inferiores a 3 (dolor leve). Las pequeñas diferencias detectadas consisten en que empleando BF y epidural siempre existe un 25% de muestras por encima de un EVA de valor 3; mientras que en el caso del BFC existe la posibilidad de que este porcentaje sea menor ya que el cuartil Q3 se encuentra en un EVA de 2.
Por otro lado, sorprende el elevado porcentaje de pacientes con dolor intenso asociado a epidural comparado con los otros grupos, sobre todo tras la llegada a la unidad de hospitalización, que pudiera ser debido a un posible fallo de la técnica, aunque los autores no hacen referencia a ese hecho.
Cabe preguntarse si una infusión continua para BNP en lugar de punción única aportaría una analgesia similar (4). Los autores no analizan esto apuntando la dificultad que entraña la adecuada colocación de los catéteres y el alto índice de malposiciones. En su opinión, no deberían colocarse salvo en caso de disponer de ecografía para determinar la posición correcta del mismo.
Lo que resulta más relevante, y el principal motivo para emplear BNP, es la disminución de la incidencia de efectos adversos asociados a estas técnicas. Se hallaron más pacientes con complicaciones en el grupo epidural (17%) y no se detectaron complicaciones graves; aunque no se recogieron datos sobre efectos hemodinámicos adversos como hipotensión.
En conclusión, la asociación de un bloqueo ciático al bloqueo del nervio femoral, disminuye la intensidad del dolor y el consumo de morfina en el postoperatorio respecto el bloqueo femoral aislado, aunque no podamos afirmar que estos resultados posean una gran relevancia clínica, ya que las diferencias en cuanto al control analgésico son pequeñas. De modo que, el motivo principal para el empleo de BNP es su baja incidencia de efectos indeseables en comparación con la analgesia epidural.
Bibliografía
1.- Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2008;100(2):154-64. (Pubmed) (PDF en BJA)
2.- Zaric D, Boysen K, Christiansen C, Christiansen J, Stephensen S, Christensen B. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve blocks after total knee replacement. Anesth Analg. 2006; 102(4): 1240-6. (Pubmed) (PDF en Anesthesia & Analgesia)
3.- PROSPECT (Postoperative Specific Pain Management) recommendations for postoperative pain Management for total knee arthroplasty. Disponible en: http://www.postoppain.org/frameset.htm. Consultado a 28 de Marzo de 2009.
4.- Salinas FV, Liu SS, Mulroy MF. The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and long-term functional recovery within an established clinical pathway. Anesth Analg. 2006; 102(4): 1234-9.(Pubmed) (PDF en Anesthesia & Analgesia)
Míriam Sánchez Merchante[email protected]
Médico adjunto. Unidad de Anestesia, Reanimación y tratamiento del Dolor
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
Aunque éste no sea el estudio definitivo por sus limitaciones, la tendencia de las últimas publicaciones (ver referencias 1-3 del artículo) parecen ir en la dirección de defender los bloqueos periféricos frente a la analgesia epidural.
Sin embargo, me inquieta el hecho de que la técnica predominante en esta cirugía en nuestro medio sea la anestesia neuroaxial (ya sea intradural, epirraqui o epidural) ¿estamos realmente ante el inicio de un cambio en la técnica anestésica de elección para las PTR? ¿es un problema de falta de formación entre nosotros o en la práctica los bloqueos femoral/poplíteos no aportan tantas ventajas como estos estudios apuntan?
¿Conocéis algún equipo que los use sistemáticamente como técnica de elección?
Daniel Arnal
HU Fundación Alcorcón
Aprovecho para felicitar y agradecer a Miriam Sánchez por su artículo y a Neus Esteve por su comentario
Quisiera señalar algunas limitaciones que a mi entender presenta este excelente trabajo:
En el grupo Epidural no se usa el modo de analgesia controlada por el paciente (PCA), que se hubiera ajustado mejor a las demandas analgésicas variables de los pacientes.
El EVA se supone que se mide en reposo, pues no hay ninguna mención al dolor en movimiento. Probablemente el grado de dolor al movimiento hubiera marcado más diferencias entre las técnicas analgésicas.
No se registran los porcentajes de epidurales fallidas, ni de bloqueos fallidos, que también hubieran aportado información sobre la efectividad global de las técnicas.
Finalmente no se registran otros resultados que podrían ser influidos por la técnica analgésica, como índices de rehabilitación, estancia media o satisfacción del paciente.
El concepto de rehabilitación precoz (1) en cirugía ortopédica, implica un cambio en las pautas analgésicas para proporcionar la máxima analgesia dinámica desde las primeras horas del postoperatorio. Las pautas de analgesia regional continua en las que se basan los nuevos enfoques multidisciplinares de la cirugía ortopédica (2), contribuyen a mejorar los resultados quirúrgicos medidos en la disminución de la estancia media y en el grado de flexión de la rodilla. También se presenta como ventaja de los bloqueos continuos la posibilidad de continuar la analgesia en el domicilio, aunque no se han demostrado ventajas en prolongar los bloqueos más allá de las 48 h (3). Tampoco se han encontrado diferencias entre los tipos de analgesia postoperatoria y los resultados quirúrgicos a partir de los 3 meses del posoperatorio.
Bibliografía
(1) Borgeat A. The role of regional anesthesia in patient outcome: orthopedic surgery. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2008; 12: 178-182
(2) Hebl JR, Dilger JA, Byer DE, Kopp SL, Stevens SR, Pagnano MW, Hanssen AD, Horlocker TT. A pre-emptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves perioperative outcomes after major orthopedic surgery. Reg Anesth Pain Med. 2008 Nov-Dec;33(6):510-7
(3) Ilfeld BM, Meyer RS, Le LT, Mariano ER, Williams BA, Vandenborne K, Duncan PW, Sessler DI, Enneking FK, Shuster JJ, Maldonado RC, Gearen PF. Health-related quality of life after tricompartment knee arthroplasty with and without an extended-duration continuous femoral nerve block: a prospective, 1-year follow-up of a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Anesth Analg. 2009 Apr;108(4):1320-5
Neus Esteve
Responsable de la Unidad de Dolor Agudo
Hospital son Llátzer
Palma de Mallorca
En el Hospital Son Llatzer, en Palma de Mallorca, desde hace varios meses estamos utilizando los bloqueos femorales continuos como técnica de elección en la analgesia postoperatoria tras PTR y PTC (1), dentro del conjunto de analgesia multimodal. Nuestro protocolo es el siguiente:
Catéter femoral continuo+PCA: bolo inicial bupi/levobupi 0.25% 30ml, seguido de una infusión continua de levobupi 0.125% a 5ml/h, bolus 5ml, t cierre 10min, max 4 bolus/h. Manteniéndolo durante 48hs
+
Menores de 75 años: oxicodona 20mg 1c/12hs via oral
Mayores de 75 años: oxicodona 10mg 1c /12hs via oral
+
Paracetamol+AINE
Analgesia de rescate: Oxicodona 10mg vo.
Salvo contraindicación realizamos anestesia subaracnoidea para la cirugía (2), y posteriormente en la URPA colocamos el catéter femoral. Disponemos de un ecógrafo para la colocacion de los catéteres y cada vez más anestesiólogos se estan habituando a su utilización.
De momento no tenemos analisis objetivo de los resultados, aunque esperamos tenerlo en breve.
Espero que os sea util el comentario y felicidades a todos por vuestras aportaciones
1.-PROSPECT (Postoperative Specific Pain Management) recommendations for postoperative pain Management for total knee arthroplasty.
2.-A Comparision of neuraxial Block versus general anesthesia for elective hip replacement: a meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 2006; 103: 1018-1025
Elia del Rosario
Medico Adjunto. Servicio Anestesiologia y Reanimacion.
Hospital Son llatzer. Palma de Mallorca
Muchísimas gracias a todos los compañeros por sus acertados comentarios.
Por realizar un apunte más como conclusión tras vuestras aportaciones al respecto de este artículo, lo que parece más claro, es la menor incidencia de complicaciones graves con la realización de bloqueos periféricos. Si nos basamos en la evidencia disponible, la analgesia epidural no se recomienda (Grado B) por un riesgo elevado de efectos adversos (LoE 1) y no mejora la analgesia comparada con el bloqueo femoral (1).
Efectivamente, tal y como señala Neus Esteve para este estudio en concreto (2), habría sido interesante analizar las diferencias existentes en cuanto al grado de dolor en reposo o en movimiento (factor principal para la rehabilitación), o la posibilidad de técnicas continuas (con o sin PCA). Asumiendo que las diferencias encontradas en cuanto a intensidad del dolor no parecen muy llamativas, la realización de otros análisis: coste-efectividad, estancia media hospitalaria o grado de satisfacción del paciente, podrían ser útiles para decantarnos hacia una técnica u otra.
Posiblemente sean necesarios ensayos clínicos adicionales que definan las ventajas de los bloqueos periféricos continuos (femoral, con o sin bloqueo ciático), no sólo dosis única, para control del dolor postoperatorio en cirugía mayor ortopédica; y si procede, llevar a cabo una modificación de nuestra práctica anestésica habitual (como hemos visto que algunos grupos ya están realizando).
Un saludo para todos.
Bibliografía:
(1) PROSPECT (Postoperative Specific Pain Management) recommendations for postoperative pain Management for total knee arthroplasty.
(2) Santiveri Papiol X et al. Comparación de la eficacia y seguridad de tres técnicas analgésicas (epidural, bloqueo femoral y bloqueo femoral-ciático) en el postoperatorio de prótesis total de rodilla. Rev Esp Anestesiol Reanim 2009; 56(1): 16-20
Míriam Sánchez
Médico Adjunto. Unidad de Anestesia y Reanimación.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
Con un poco de retraso quería hacer alguna aportación a este artículo que leí con gran interés y en el que me sorprendieron las conclusiones.
En mi Hospital llevamos años haciendo sistemáticamente técnica de bloqueo periférico femoral continuo para postoperatorio de PTR y PTC durante 48-72h y recientemente se ha incluido su utilización sistemática en la Vía Clínica del paciente Ortogeriátrico . En nuestro centro la infusión por catéter epidural contínua en planta originaba problemas con la enfermería y sólo lo utilizamos en las primeras 24h en la Reanimación si previamente se ha canalizado en quirófano. La calidad de analgesia del catéter epidural es innegable y no comparable al bloqueo femoral continuo, pero éste último realmente es una opción buena, muy buena, con muy pocas complicaciones y cuya inserción sólo es cuestión de práctica. Lógicamente con la creciente utilización de Ecografía esto resultará una práctica más sencilla y espero que se utilice más.
Nosotros utilizamos Ropivacaina 0,2% a 4 ´0 5ml/h, PCA de 4-5ml, Intervalo de bloqueo de 40min y dosis máxima en 4h : 40ml. , Paracetamol más metamizol o deketoprofeno y tramadol de rescate.
Sobre todo para la PTR es donde la mayoría de mi Servicio y el S. de Traumatología está a favor de utilizarlos 48h. En la PTC no siempre lo utilizamos y lo dejamos menos tiempo ya que el dolor es menos severo.
Sonsoles Martín
Médico Adjunto. Unidad de Anestesia y Reanimación.
Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid «San José y Santa Adela»
Gracias por el comentario. Muy interesantes todas las aportaciones y experiencias al respecto. Entra justo a tiempo para su publicación en la ReAR mañana. ;-)
Hola y gracias a todos por escribir vuestras experiencias tan interesante
Trabajo en h yel Hospital Universitario Infanta Leonor y por desgracia nosotros tenemos muchisimas limitaciones en el control del dolor agudo; somos en general pocos anestesiologos , con gran carga quirúgica, con diversa foramción en anestesia regional. Dado que no disponemos de UDA, desestimamos hace tiempo llevar a los pacientes con catéter epidural a la planta permaneciendo eso sí, las primeras 24 h en la REA para control del sangrado y dolor. Tanto yo como algunos compañeros estamos empezando a realizar bloqueos continuos a nivel femoral para PTR y otros ( p ej a nvel supraclavicular) la experiencia aunque limitada está siendo muy buena
Yo en particular manejo bombas elastoméricas a 8 ml/h y dado que no disponemos de bombas de PCA. y no no podemos seguir día a día todos los pacientes tampoco solemos prescribir opioides en planta. Utilizo levobupi a concentraciones mayores a 0,2 asociado a adrenalina 1:200000
Me gustaría saber que tipo de catéteres utilizaís ( nosotros disponemos de Contiplex de BRAUN) y las ventajas e inconvenientes que aporta.
Tambien e gustaría saber vuestra opinión sobre la concentración utilizada, la idoneidad o no de asociar adrenalina, expeiencia con elastómeros etc…
Gracias y un saludo