TCI de Remifentanilo vs Propofol para Intubación con Fibrobroncoscopio

Artí­culo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR

Referencia Completa:

A Comparison of Propofol and Remifentanil Target-Controlled Infusions to Facilitate Fiberoptic Nasotracheal Intubation. Lallo, Alexandre, MD, FRCPC, Billard, Valerie, Bourgain, Jean-Louis. Anesthesia & Analgesia. 108(3):852-857, March 2009. (Pubmed)

Introducción:

Una de las habilidades caracterí­sticas del anestesiólogo es el manejo de la ví­a aérea (VA). Algunos procedimientos sobre la VA necesitan ser realizados con el paciente despierto; lo que aumenta su dificultad, al ser necesario encontrar un punto exacto entre confort para el paciente y seguridad para realizar la técnica. El uso de bombas y algoritmos de administración de fármacos mediante Target Controlled Infusion (TCI) pueden ser una respuesta efectiva en este escenario. El presente artí­culo estudia dos regí­menes de administración de fármacos en TCI para el control de la VA por ví­a nasotraqueal.

Resumen:

El objetivo del estudio es comparar la eficacia y facilidad de titulación de propofol (P) frente a remifentanilo (R) administrados mediante TCI, para facilitar la intubación nasotraqueal asistida con fibrobroncoscopio (FOB). Para ello se aleatorizaron 60 pacientes (ASA 1-3, programados para cirugí­a electiva oncológica de ORL) en 2 grupos -P, propofol y R, remifentanilo-.
Tras premedicar con hidroxizina oral, monitorizar a los pacientes y preparar las fosas nasales con lidocaí­na y nafazolina tópica, se inició la infusión de fármacos en cada grupo del estudio usando bombas con algoritmos de TCI (Schnider para el propofol, Minto para el remifentanilo).
Comenzando con concentraciones diana de 2.5 mcg/mL para propofol y 1.5 ng/mL para remifentanilo, se programaron incrementos de 1 mcg/mL y 0.5 ng/mL si el paciente presentaba tres o más puntos en la Escala de Puchner (1) en algún momento durante el procedimiento, esperando 90 segundos antes de continuar en las fases iniciales del procedimiento o 30 segundos si ya habí­a pasado el FOB por la nariz.
A los cuatro minutos de iniciada la infusión de fármacos, se comenzaba con el procedimiento; que estaba separado en 5 pasos (inicio, introducción de FOB por la narina, topicalización de la glotis con instilación de lidocaí­na y paso de tubo endotraqueal -TET- por nariz y tráquea) para facilitar el análisis. Tras la intubación se proseguí­a el procedimiento según el anestesista a cargo del mismo, y se recogí­an datos retrospectivamente en la URPA (dolor, recuerdo, etc.).
Todos los pacientes menos uno en cada grupo fueron intubados. En el grupo P, un paciente necesitó asistencia ventilatoria por apnea. El paciente que no se pudo intubar en el grupo R presentó ansiedad extrema que obligó a subir la infusión de remifentanilo hasta una dosis efecto de 6 ng/mL. Dos pacientes en cada grupo sufrieron tos intensa durante la intubación.
No hubo diferencias en cuanto a eTCO2 tras la intubación en ambos grupos, ni episodios de desaturación severa (salvo el caso del grupo P anteriormente citado). Tampoco se presentaron alteraciones hemodinámicas de interés ni fue preciso usar fármacos vasoactivos o anticolinérgicos.
La sedación en el grupo P fue superior que en el grupo R, llegando a niveles en los que el paciente no respondí­a a estí­mulos vigorosos. Como era de esperar por los fármacos usados, el recuerdo del procedimiento fue menor en el grupo P; pero, sorprendentemente, las puntuaciones en la escala VAS de dolor no mostró diferencias en ambos grupos.
Para obtener el plano de sedación adecuado, fue necesaria una concentración final de 3.9 +/- 1.4 mcg/mL en el grupo P y de 2.4 +/- 0.8 ng/mL en el R, con un número similar de incrementos en ambos grupos (1.6 +/- 1.5 en el P; 1.9 +/-1.5 en el R, NS). Revisando la tabla de concentraciones frente a etapas del procedimiento, se advierte que hasta el paso del TET por la nariz es la fase en la que más variaciones de la concentración son necesarias en ambos grupos. La sedación aumentaba con el tiempo en el grupo P, introduciendo el TET a través de nariz y tráquea en un plano de sedación profunda, como ya hemos mencionado. Los pacientes del grupo R mostraron menor sedación, respondiendo a órdenes verbales durante todo el procedimiento.

Comentario:

Llama la atención, revisando las caracterí­sticas de los pacientes, el elevado número de ellos con parámetros predictivos de ví­a aérea difí­cil para intubación y/o ventilación que componí­an los grupos de trabajo y las dosis a las que se iniciaba el procedimiento en el grupo P, que podí­an comprometer desde el comienzo la ventilación espontánea.
Cabe preguntarse también si las concentraciones de propofol y de remifentanilo eran equiparables. Concentraciones de propofol de 2.5 mcg/mL son capaces de inducir anestesia en el 40% de pacientes no premedicados y dosis de 4 mcg/mL en el 75% de los pacientes(2); mientras que en ficha técnica de remifentanilo, se propone como dosis para inducción y mantenimiento de anestesia general de 3 a 8 ng/mL (3) .
Por otra parte, viendo las tablas de resultados y contrastándola con el cuerpo del artí­culo, quizás otras medidas de centralización y dispersión habrí­an sido más adecuadas para presentar la información. Por ejemplo, la duración media del procedimiento fue de unos 5 minutos y medio, con un rango de 2 a 15 minutos (no aparece en las tablas, sí­ en el artí­culo). La desviación estándar que aparece en la tabla de resultados ronda los 2 minutos. Posiblemente, dado el número de pacientes, presentar los resultados como mediana y rango intercuartí­lico habrí­a facilitado su interpretación.
A pesar de que ambos grupos se presentaron eficaces y fácilmente titulables para el manejo de la ví­a aérea según el trabajo, los pacientes del grupo R presentaron menos sedación durante el procedimiento y mejores condiciones de apertura de glotis (con significación estadí­stica), así­ como menos tos y menos movimientos; sin presentar ningún evento amenazante para la permeabilidad de la ví­a aérea o alteraciones hemodinámicas.
El hecho de disponer de un fármaco reversor y su perfil farmacocinético hacen del remifentanilo un fármaco muy interesante en estas situaciones, sobre todo en casos en los que la cooperación del paciente y el mantenimiento de la respiración espontánea son de capital importancia.

Bibliografí­a:

1.- Puchner W, Egger P, Puhringer F, Lockinger A, Obwegeser J,Gombotz H. Evaluation of remifentanil as single drug for awake fiberoptic intubation. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:350-4 (Pubmed)

2.- Chaudhri S, White M & Kenny GN. Induction of anaesthesia with propofol using a target-controlled infusion system. Anaesthesia 1992; 47: 551-553. (Pubmed)

3.- http://emc.medicines.org.uk/medicine/14766/SPC/Ultiva+Injection/#POSOLOGY