CASO CLíNICO.
Durante una guardia se nos avisa para valorar a una paciente de 46 años traída al Servicio de Urgencias por el SAMU (servicio de emergencias extrahospitalarias medicalizado) por un intento autolítico con salfuman.
AP: mujer de 46 años sin RAMc, psoriasis, síndrome ansioso-depresivo.
EA: A nuestra llegada la paciente se encuentra con una puntuación de Glasgow de 13-14. Hemodinámicamente estable. Ligera disnea. Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio. Con la apertura bucal se objetiva que la orofaringe presenta restos hemáticos y que la úvula está edematizada. Resto de exploración física anodina.
El médico responsable del traslado sólo informa de vómitos hemáticos en el lugar de asistencia y al ser interrogada la paciente parece que asiente sobre el intento autolítico con salfuman.
A los pocos minutos la paciente parece presentar peor nivel de consciencia con tendencia al sueño y habla algo más confusa.
CUESTIONES:
- ¿ Cuál creéis que sería el siguiente paso a tomar?.
- ¿Debemos fiarnos o estará intentando llamar la atención?
- ¿Esto de Salfumán es un ácido o una base?
- ¿Lo neutralizamos?
- Yo no la veo del todo mal. ¿Realmente precisa ingreso en una unidad de cuidados críticos?.
R. Pérez Mayor, D. Paz Martín
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos.
Hospital de Denia, Alicante.
– El salfuman es ácido clorhídrico, hidroclórico o todavía ocasionalmente llamado, ácido muriático (por su extracción a partir de sal marina en América) o agua fuerte (en España), es una disolución acuosa del gas cloruro de hidrógeno (HCl). . Se emplea comúnmente como reactivo químico y se trata de un ácido fuerte que se disocia completamente en disolución acuosa.
– Es muy corrosivo y puede causar importantes lesiones en el tracto digestivo. A la lesión directa se añade la producida por altas temperaturas secundarias a las reacciones químicas con los líquidos orgánicos. Los ácidos producen necrosis coagulativa y suelen afectar más al estómago, mientras que las bases producen necrosis licuefactiva y afectan más al esófago ya que en el estómago son neutralizadas por el jugo gástrico.
– Respondiendo a las preguntas:
1.- La endoscopia está indicada siempre en las primeras 24 horas(salvo en ingestas mínimas), para valorar grado de afectación, necesidad de cirugía e intervención a realizar.
2.- La fase aguda se caracteriza por disfagia, dolor en orofaringe, tórax o abdomen síntoma que tiene nuestra paciente. El edema de la vía aérea y la broncoaspiración pueden condicionar insuficiencia respiratoria y puede ser la causa de la disnea y el edema de úvula. La hemorragia gastrointestinal (tiene restos hemáticos en la orofaringe) y la perforación (produciendo mediastinitis o peritonitis) son complicaciones graves. En la situación en la que está creo que la paciente merece nuestra atención.
3 y 4.- Como ya hemos visto el Salfuman es un ácido y actualmente no se recomienda neutralizarlo en caso de intoxicación. También debe evitarse los eméticos, los lavados gástrico y la sonda nasogástrica.
5.- El edema progresivo de la orofaringe puede requerir intubación precoz para controlar la vía aérea y conexión a ventilación mecánica. Además de las complicaciones ya vistas puede aparecer acidosis metabólica, hemólisis insuficiencia renal y FMO. Por todo esto creo que la paciente debe ingresar en una Unidad de Cuidados Críticos para vigilancia, tratamiento de soporte y analgesia.
M. Miró
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Fundación Hospital Universitario de Alcorcón
1.PASO SIGUIENTE
La esofagogastroscopia es, efectivamente, el mejor medio para determinar la extensión y gravedad de la afectación mucosa por ingestión cáustica. Es segura si se lleva a cabo (por un experto) dentro de las primeras 12h post-ingesta, y no se recomienda durante el periodo comprendido entre el tercer día y la tercera semana por el peligro de empeorar lesiones preexistentes (la formación de colágeno no comienza hasta la segunda semana).
En este caso, sin conocer el volumen ingerido ni el tiempo transcurrido desde la ingesta, y dada la clínica de la paciente (edema de úvula, vómitos hemáticos, disnea y disminución progresiva del nivel de conciencia) creo que sería conveniente llevar a cabo una intubación orotraqueal profiláctica para asegurar la vía aérea antes de dicha exploración. Existe la posibilidad de que se produzcan vómitos y/o reflujo de contenido cáustico durante la misma que podrían empeorar las lesiones esofágicas y/o respiratorias.
Del mismo modo, no podemos obviar la realización de pruebas de imagen (al menos placas simples de tórax y abdomen) que nos permitan diagnosticar una posible perforación esofágica o gástrica. Aunque no contraindican de manera absoluta la endoscopia, si podríamos poner sobre aviso al endoscopista para que fuera especialmente cuidadoso en sus maniobras (insuflación excesiva,retroversión del gastroscopio)
2. ¿HAY QUE FIARSE?
Coincido con Miguel Miró en lo que ha expuesto en este punto. Con esta clínica la paciente requiere, cuando menos, nuestra atención inicial.
4. ¿NEUTRALIZAMOS EL CLH?
La neutralización tras la ingestión de cáusticos está contraindicada. Si bien en determinados casos se admite la dilución del contenido gástrico para disminuír la probabilidad de progresión del daño, esta paciente tiene disnea y dolor abdominal. La dilución puede precipitar vómitos y empeorar el daño esofágico. Si existen dudas sobre la afectación respiratoria, se debería llevar a cabo con intubación orotraqueal previa. Además está estrictamente contraindicada ante la mera sospecha de perforación. En esta paciente no estaría indicado neutralizar ni diluír.
6. ¿PRECISA INGRESO EN UNIDAD DE CRíTICOS?
Desde luego que sí, al menos hasta que se esclarezca el grado de afectación:
-Afectación mucosa orofaríngea y gastroesofágica (en grado extremo perforaciones que puedan dar lugar a peritonitis y/o mediastinitis). En el caso de los ácidos, al ser menos viscosos que las bases progresan más rapidamente hacia el estómago y la afectación suele ser predominantemente gástrica. Pueden requerir cirugía urgente.
-Afectación pulmonar, pudiendo ocurrir distrés respiratorio secundario a neumonitis por aspiración
-Afectación hematológica, predominantemente anemia por hemorragia gastrointestinal como consecuencia del daño mucoso o anemia hemolítica por absorción sistémica del ácido
-Afectación renal: insuficiencia renal aguda
-Afectación metabólica: acidosis metabólica
Como curiosidad, en nuestro centro tuvimos un caso de ingestión masiva de ácido para baterías (sulfúrico) con intento autólítico en el que además de un extenso daño mucoso gástroesofágico con perforación y peritonitis se observó necrosis colicuativa hepática por causticación directa de la superficie del hígado.
Mikel Batllori
Anestesiología – Hospital de Navarra
Gracias por la participación.
Tras la primera valoración y ante la buena situación clínica de la paciente, lo primero que nos preguntamos es si realmente hubo intento autolítico, que pudimos corroborar al ponernos en contacto con la familia.
Con el empeoramiento de la mecánica respiratoria, la aparición de algo de estridor y la disminución del nivel de consciencia se optó como bien indica Mikel por una intubación orotraqueal preventiva.
Realizamos inducción con secuencia rápida con propofol, fentanilo y succinilcolina. Con la laringoscopia se observó un Cormack Lehane IIIb/IV, cauterización de toda la mucosa supraglótica y aritenoides extraordinariamente edematizados hasta tal punto que contactaba uno con otro. Pudimos intubar sin demasiada dificultad con un introductor de Eschmann.
Conectamos a ventilación mecánica y canalizamos úna vía central.
Por supuesto se decidió ingreso en la Unidad de Cuidados Críticos.
No se colocó SNG por el riesgo de perforación. Dentro de la primera hora después de la ingestión, se podría haber colocado una sonda fina y bien lubricada si es posible bajo visión directa. En este caso no pudimos conocer con certeza el inicio de la lesión por lo que optamos por el «primum non nocere».
No se debe realizar lavado ni neutralización del ácido con leche o agua abundante, ambos tratamientos son controvertidosy parece que sólo sería efectivo durante los primeros 15 min tras la ingesta y es evidente que el riesgo de reacción exotérmica puede aumentar las lesiones y favorecer el vómito.
Una vez estabilizad la paciente se procedió a evaluar la magnitud del daño por medios radiológicos y
endoscópicos.
– Solicitamos radiografía de tórax.
– Se recomienda la realización de una endoscopia, si es posible dentro de las primeras 12 horas postingesta, para orientar el tratamiento.
– Se solicita analítica completa.
¿Antes del resultado de estas pruebas…? ¿Iniciamos antibioterápia? ¿Es útil la corticoterapia precoz para prevenir las complicaciones estenóticas posteriores?