Predicción de la distancia boca-carina para la colocación correcta de TET

Galindo Menéndez

Hospital Universitario Monteprí­ncipe. Boadilla del Monte (Madrid).

Referencia completa

Bong-Jae Lee, Jae-Woo Yi, Jun Young Chung, Dong-Ok Kim, Jing-Man Kang. Bedside prediction of airway lenght in adults and children. Anesthesilogy 2009; 111:556-60. (PubMed)

Introducción

Tras realizar una intubación endotraqueal, son dos las preguntas que debemos plantearnos y dar contestación a la mayor brevedad posible:

La primera, si el tubo endotraqueal (TET) está en la traquea o en el esófago (1). La intubación esofágica desapercibida puede tener consecuencias catastróficas (estallido gástrico, lesiones por hipoxia, muerte).

La segunda pregunta es si hemos realizado una intubación selectiva de un bronquio o si se puede producir por la movilización del cuello. Las complicaciones son entre otras barotrauma, atelectasia y edema pulmonar por presión negativa (2, 3).

Dependiendo del medio en el que el“ intubador“ se encuentre (extrahospitalario, quirófano, cuidados intensivos) dispondrá de diferentes métodos de confirmación: las marcas del TET, la valoración visual de la elevación simétrica del tórax, la auscultación de los ruidos respiratorios, la radiografí­a de tórax, la capnografí­a o el fibroscopio flexible son, posiblemente, los métodos más usados para contestar a una u otra pregunta.

Este estudio pretende dar una herramienta de predicción de la distancia boca-carina mediante una fórmula basada en la medición de la distancia entre referencias anatómicas.

Resumen

Objetivos: Obtener una relación entre la distancia incisivos-unión manubrioesternal (UME) y la distancia incisivos-carina. Los autores dan como equivalente esta última y la longitud real de la ví­a aérea.

Métodos: 100 pacientes adultos (15-76 años) y 50 niños ( 0,7- 14,5 años) programados para cirugí­a electiva y anestesia general. Con la cabeza en posición de extensión extrema y mediante un compás especial, se mide la distancia incisivos-UME. Se realiza la intubación en los varones con TET 7,5, en las mujeres con TET del 7, y en los niños siguiendo la fórmula Tamaño TET= edad (años) / 4 + 4. Tras la intubación, se coloca la cabeza en posición neutra y mediante el fibrosopio flexible se mide la distancia desde los incisivos hasta la carina. Realizan un análisis estadí­stico de los datos obtenidos.

Resultados principales: Existe una correlación significativa entre la distancia incisivos-UME y la distancia incisivos-carina en adultos (p > 0,001 y r² = 0,88). También encuentran correlación en niños (p > 0,001 y r² = 0,98). Obtienen una fórmula compleja, que permite una predicción individual de la distancia a la que debemos dejar el TET, basándose en las distancias medidas desde las referencias anatómicas.

Conclusiones: Los autores concluyen que su estudio demuestra que la longitud de la ví­a aérea con la cabeza en posición neutra se puede predecir midiendo la distancia desde los incisivos hasta la unión manubrioesternal, en extensión extrema del cuello.

Comentario

Artí­culo complicado en su lectura pero interesante por su metodologí­a.

Acierta en establecer pautas que permitan llevar a la práctica sus resultados, de forma sencilla y sin necesidad de material adiccional al necesario en una intubación. Se mide con el TET la distancia incisivos-UME en extensión extrema del cuello. A esa medida se le suma 1 cm en los adultos y 0,6 cm en los niños. Esa será la distancia hasta los incisivos, en la que fijaremos el TET, guiándonos por sus marcas y con el cuello en posición neutra.

Los autores encuentran que cuando se flexiona el cuello desde la posición neutra se introduce el TET hasta 3 cm, mientras que la extensión lo saca hasta 5 cm (4). Esto explica extubaciones accidentales tras la movilización de pacientes. También nos avisa de la necesidad de comprobar la posición del TET tras movilizar el cuello durante la cirugí­a.

Como los propios autores apuntan, tiene varias limitaciones: no se puede aplicar en pacientes con problemas para la extensión cervical, la diferencia entre las dos medidas no es siempre regular ( no es válido para toda la población), y no se han incluido neonatos por no disponer de un fibroscopio adecuado. A esto hay que añadir variables anatómicas de la salida de los bronquios (5).

En conclusión: Es un método sencillo, que se puede realizar a la cabecera del paciente en el medio extra e intrahospitalario, barato y rápido. Su utilidad, combinado con otros (las marcas del TET, la visualización de la elevación simétrica del tórax, la auscultación pulmonar y la medida de las presiones inspiratorias del respirador), permita dejar para situaciones concretas métodos más definitivos (radiografí­a de tórax, fibroscopio flexible) que implican más coste y tiempo; sin contar las situaciones en las que no se dispone de ellos.

Bibliografí­a

1. Birmingham PK, Cheney FV, Ward RJ. Esophageal Intubation: A Review of Detection Techniques. Anesth Analg 1986 65: 886-891. (PubMed)

2. Goodman BT, Richardson MG. Case report: unilateral negative pressure pulmonary edema – a complication of endobronchial intubation. Can J Anaesth. 2008 Oct; 55(10):691-5. (PubMed) (PDF)

3. Niwas R, Nadroo AM, Sutija VG, Gudavalli M, Narula P. Malposition of endotracheal tube: association with pneumothorax in ventilated neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 May;92(3):F233-4. (PubMed)

4. Conrardy PA, Goodman LR, Lainge F, Singer MM: Alteration of endotracheal tube position. Flexion and extension of the neck. Crit Care Med 1976; 4: 7-12. (PubMed)

5. Wong DT, Kumar A. Case report: Endotracheal tube malposition in a patient with a tracheal bronchus. Can J Anaesth. 2006 Aug;53(8):810-3. (PubMed) (PDF)