Procesos de decisión en la antiagregación (III): Profilaxis secundaria

Autores/as

  • Alberto Gironés Muriel Adjunto al servicio de anestesiología Hospital Sanitas la Moraleja, Madrid.
  • Borja San Pedro Adjunto al servicio de anestesiología Hospital Sanitas la Moraleja, Madrid.
  • Santiago Domenech de Frutos Adjunto al servicio de urgencias del Hospital Sanitas la Moraleja
  • S Lage Piñeiro DUE unidad quirúrgica Hospital Sanitas La Moraleja.

DOI:

https://doi.org/10.30445/rear.v3i7.457

Palabras clave:

antiagregantes, M. perioperatoria, Medicina preoperatoria, Preanestesia

Resumen

En anteriores entradas hemos revisado algunas de las indicaciones más importantes de la profilaxis antiagregante en pacientes que no han presentado un episodio embólico previo y hemos observado cómo existe mayor consenso para prevenir episodios cardíacos que para prevenir accidentes cerebrovasculares de manera primaria.

En las recomendaciones que las diferentes guías nos ofrecen podemos constatar con un sano sentido crítico que a veces están basados en niveles de evidencia bajos y otras veces son dependientes de factores de riesgo asociados al paciente que modifican la recomendación según quién la dicte, por no hablar de la casi ausencia de estudios al respecto en pacientes quirúrgicos.

En los actuales documentos de consenso, generalmente se recomienda primar el riesgo hemorrágico de la intervención sobre el posible riesgo embolígeno (salvo en los casos en que dicho riesgo sea alto) en el supuesto de enfrentarnos con pacientes que no han presentado ningún evento tromboembólico. Sin embargo, la existencia de un episodio embolígeno anterior es, un significativo factor de riesgo para la aparición de otros eventos, lo cual origina un cambio en el proceso de decisión preoperatorio.

Existe una grandísima evidencia de que el uso de terapia antiagregante disminuye la incidencia de IAM, ictus, TIA y muerte de origen vascular en pacientes que han padecido algún ACVA, TIA, IAM, angor cardíaco estable o inestable, o enfermedad arterial periférica sintomática (grado de evidencia I). Y es en estos casos donde la disyuntiva entre la retirada o permanencia de la antiagregación crea controversia. Una controversia que nos coloca equidistantes entre, por una parte, la evidencia científíca de cardiólogos y neurólogos principalmente, apoyados en metaanálisis y estudios en pacientes no intervenidos quirúrgicamente difíciles de rebatir y, por otra, los cirujanos, apoyados en un respetada pero insuficiente experiencia personal además del sentido común, pero que carecen de los adecuados estudios con el mismo nivel de evidencia sobre antiagregación en paciente quirúrgico para rebatir los beneficios de mantener dicha antiagregación.

En cuanto a los antiagregantes utilizados, el AAS es el fármaco más utilizado y más estudiado para la profilaxis secundaria, en dosis que van de los 75 mg a los 325 mg. Las tienopiridinas también parecen haber demostrado su eficacia tanto solas como asociadas al ácido acetil salicílico (AAS), aunque sus efectos secundarios parecen limitar su generalización. Esto se hace especialmente remarcable con la ticlopidina, capaz de producir púrpura trombocitopenica y neutropenia.

A continuación, profundizamos un poco más en las indicaciones de la profilaxis secundaria en sus dos grandes vertientes: Los eventos coronarios y los accidentes cerebrovasculares.

Citas

1.- Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
2.- Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosén A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340:1421-5.
3.- ATC Antiplatelet Trialists’ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial in-farction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1995;308:81-106.
4.- Algra A, van Gijn J. Cumulative metaanalysis of aspirin efficacy after cerebral ischemia of arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: 255.
5.- De Schryver EL, Algra A, van Gijn J. Cockrane review: dipyridamole for preventing major vascular events in patients with vascular disease. Stroke 2003;34:2072-80.
6.- Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.
7.- Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2004.
8.- Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation 2003;108:1682-7.
Más bibliografía consultada
- PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO ANTIAGREGANTES DE LA SEMI (Sociedad Española de Medicina interna), 2.004. Coordinador Demetrio Sánchez Fuentes. Autores José Manuel Barragán Casas, José Luis Hernández Hernández, José Antonio Riancho, Moral, Carmen Suárez Fernández. - Manejo de Antiagregantes en Perioperatorio de Cirugía Programada No Cardiaca. Dra Durán Giménez- Rico. Dr F Duro Ventura. Dra A.M Muñoz de solano Palacios. Dr Borja San Pedro de Urquiza. Dr Siro Tato. Prof F. Lopez Timoneda. Servicio Anestesiologia Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. - Valoración Preoperatorio del paciente Antiagregado, portador de Stents Coronario. Dra Angeles de Miguel Guijaro. Servicio Anestesiología, H. Gregorio Marañón. Madrid. España. Guía Clínica consensuada. - Manejo Preoperatorio de la Antiagregación en pacientes portadores de Stent Coronario. P. Sierra. P. Tormas et al. Rev esp anest. 2008. 55 8 (Supl 1). - James D; ACCP. The perioperative management of antithrombotic therapy. 8TH EDICITION CHEST 2008:133. (PubMed) (pdf) (html) - Anticoagulación; Coordinado por Armando Gomez Ortiz MD. Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2005. (pdf) - Hall R, Mazer CD. Antiplatelet Drugs: A Review of Their Pharmacology and Management in the Perioperative Period. Anesth Analg. 2011 Feb;112(2):292-318. Epub 2011 Jan 6. (PubMed) - Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, Carliner NH, Colling CL, Gornick CC, et al.Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation.Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 1992;327:1406-12. (PubMed) (pdf) - Hassouna A, Allam H, Awad A, Hasssaballah F. Standard versus low-level anticoagulation combined to low-dose dipyridamole after mitral valve replacement. Cardiovasc Surg 2000; 8 (6): 491-8. - Mok CK, Boey J,Wang R, Chan TK, Cheung KL, Lee PK, et al. Warfarin versus dipyridamole-aspirin and pentoxifyline-aspirin for the prevention of prothestic heart valve thromoembolism: a prospective clinical trial. Circulation 1985;72:1059-63. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky L, Pomernacki NK, Singer DE. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:810-5.

Descargas

Publicado

2011-07-31

Cómo citar

Gironés Muriel, A., San Pedro, B., Domenech de Frutos, S., & Lage Piñeiro, S. (2011). Procesos de decisión en la antiagregación (III): Profilaxis secundaria. Revista Electrónica AnestesiaR, 3(7), 3. https://doi.org/10.30445/rear.v3i7.457

Número

Sección

Artículos de revisión

Artículos más leídos del mismo autor/a