Metaanálisis de los efectos del Levosimendan en la mortalidad y estancia hospitalaria

Beatriz Castaño Moreira Isidro Paredes Astillero

Hospital Virgen de la Salud, Toledo

Artí­culo original: Giovanni Landoni, Guiuseppe Biondi-Zoccai, Massimiliano Greco, Elena Bignami, Effects of levosimenan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies. Crit Care Med 2012 Vol 40(2):634-46. (PubMed)

Tras múltiples publicaciones (recientemente unas 200/año) acerca de los beneficios del tratamiento con levosimendan, por fin se presenta un riguroso y amplio metaanálisis que confirma que levosimendan es capaz de reducir la mortalidad en adultos no sólo en cirugí­a cardiaca, sino también en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca.

Estudio

Este metaanálisis incluye 45 ensayos clí­nicos randomizados con un total de 5.480 pacientes (2.915 tratados con levosimendan y 2.565 en el grupo control, tratados bien con placebo o Dobutamina). De estos 45 estudios, 23 se realizaron en pacientes hospitalizados en cardiologí­a, 17 en pacientes intervenidos de cirugí­a cardiaca, 2 en pacientes sépticos, 2 en cardiologí­a intervencionista y 1 en cirugí­a vascular; 16 de estos estudios son multicéntricos.

La pauta de administración (empleo de dosis bolo y duración de la perfusión) también es heterogénea para los distintos estudios.

A diferencia de otros metaanálisis previamente publicados, en éste se recogen los resultados de los ensayos clí­nicos más amplios: SURVIVE, LIDO, RUSSLAN, CASINO Y REVIVE. Además añade la valoración de la estancia hospitalaria y separa los estudios que comparan levosimendan con dobutamina de los que comparan levosimendan con placebo.

Resultados

El resultado principal que se encuentra es la reducción de mortalidad global en el grupo de pacientes tratados con levosimendan, tanto en estudios con seguimiento a 30, 90 como 180 dí­as.

– Mortalidad global en el grupo de levosimendan 17,4% vs. control 23,3%, RR: 0,8 (0,72-0,89%), p<0,001, NNT 17.

– Mortalidad en el grupo de levosimendan 14,7% vs. placebo 18,7%, RR 0,82 (0,69-0,97%), p<0,02, NNT 25.

– Mortalidad en el grupo de levosimendan 15% vs. dobutamina 27,7%, RR:0,68 (0,52-0,88), p<0,03, NNT 13.

Levosimendan reduce la mortalidad tanto de la población intervenida de cirugí­a cardiaca como de la hospitalizada en cardiologí­a. Los resultados se mantienen cuando ambos grupos de estudian en conjunto o por separado.

El segundo objetivo de esta publicación es valorar la estancia hospitalaria. Se estimó que la reducción de la estancia hospitalaria fue de 1,31 dí­as en promedio (-1,95-0,31), p<0,07.

Otros resultados

– En los estudios que emplean dosis menores de perfusión ≥0,1µg./kg./min. los beneficios sobre la mortalidad parecen más pronunciados, aunque no llegan al nivel de significación estadí­stica.

– Los episodios de hipotensión se han evidenciado sólo con dosis altas del fármaco o con la administración de bolo.

– En los dos estudios en pacientes sépticos no se encuentra reducción de mortalidad de levosimendan vs placebo.

– Otros subanálisis muestran por ejemplo, la reducción de la mortalidad en el grupo de pacientes tratados con levosimendan sometidos a ventilación mecánica (NNT 17, con datos obtenidos de 17 ensayos).

Comentario

A pesar de que dos de los ensayos que incluyen mayor número de pacientes (Mebazaa A. 2.007 en el estudio SURVIVE con N: 664 y Packer 2.005 en el estudio REVIVE II con N: 600) no son concluyentes a favor de la reducción de la mortalidad con el uso del levosimendan, el resultado final de este extenso metaanálisis sí­ llega a afirmar dicho beneficio. Por tanto, estarí­amos hablando del primer agente inotrópico con impacto positivo sobre la supervivencia.

Los resultados en cuanto a mortalidad son mejores cuando se compara con dobutamina (NNT 25) que frente a placebo (NNT 13).

En cuanto a las limitaciones de este trabajo, el propio autor destaca que en el caso de los pacientes sépticos el número de datos obtenidos es pequeño como para extraer conclusiones, de la misma manera ocurre con la aplicación en cardiologí­a intervencionista.

Es llamativo que a pesar de que el Levosimendan se emplea en más de 50 paí­ses y que está incluido en las guí­as de tratamiento de la insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiologí­a, aún no está aprobado su uso en EEUU.

Dado que el beneficio sobre la mortalidad es mayor en los pacientes de cirugí­a cardiaca, el autor sugiere que estos resultados se pueden extrapolar a otras áreas de pacientes crí­ticos.

En cuanto a la reducción de la estancia hospitalaria es más notable en planta de hospitalización de cardiologí­a, y no así­ en cirugí­a cardiaca. Entendiéndose este resultado paradójico como consecuencia del aumento de la supervivencia de los pacientes tratados con levosimendan, que a su vez son los más graves y los que prolongarán por este motivo su estancia hospitalaria en el postoperatorio de cirugí­a cardiaca.

Estos resultados refuerzan los ya obtenidos en un trabajo previo del mismo autor y nos animan al uso de este fármaco en la insuficiencia cardiaca no sólo en el campo de la cirugí­a cardiaca.

Bibliografí­a

1.- Landoni G, Mizzi A, Biondi-ZocccaiG et al: Levosimendan reduces mortality in critically ill patients. A meta-analysis of randomized controlled studies. Minerva Anestesiol 2010; 76:276-386. (PubMed) (pdf)

2.- Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al: Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: The SURVIVE Randomized Trial. JAMA2007; 297:1883““1891. (PubMed) (pdf)

3.- Packer M, Revive II Trial Investigators: REVIVEII: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. Circulation 2005; 112:3363. (pdf)

4.- Levin RL, Degrange MA, Porcile R, et al. Preoperative use of calcium sensitizer levosimendan reduces mortality and low cardiacoutput syndrome in patients with aortic stenosisand left ventricular dysfunction. Circulation 2008; 118:E217. (pdf)