Manejo de la Ví­a Aérea en el Servicio de Urgencias y en íreas Fuera de Quirófano

Werner Engel Espinosa, Yaiza Lorenzo del Pie, Any Minerva SaKae Yonamine.

Hospital Universitario Severo Ochoa (Leganés)

Jonathan Benger. NAP4 Chapter 10: Airway Management in the Emergency Department and remote hospital locations. Report and findings of the 4th National Audit Project (NAP4) of The Royal College of Anaesthetists.

Se reportaron un total de 15 casos de eventos relacionados con la ví­a aérea en los servicios de urgencia. La mayorí­a implicaban una dificultad para la intubación, ocurrieron fuera del horario diurno y muchas de ellos fueron atendidas por personal con poca experiencia y poco entrenada, conduciendo a consecuencias probablemente evitables. La ví­a aérea quirúrgica de emergencia contó con una alta tasa de éxitos a pesar de intentos fallidos iniciales de cricotiroidotomí­a percutánea.

Los servicios de urgencia son áreas de alto riesgo para el manejo de la ví­a aérea y requiere trabajo en equipo, así­ como cierto nivel de experiencia. La mayorí­a de los incidentes reportados podrí­an haberse evitado. Es por esto que todas las especialidades médicas relacionadas con este tema, deberí­an tener un plan de actuación, asegurándose que aquél, que se encargue del manejo inicial de la ví­a aérea, adquiera las habilidades adecuadas para cada caso y tengan acceso inmediato a un facultativo más experimentado. Además, todo el personal de urgencias deberí­a conocer el entorno de trabajo y el equipo disponible (que deberí­a ser estandarizado por guí­as validadas y actualizadas).

LO QUE YA SABEMOS

Aproximadamente 1 de cada 800 pacientes que llegan al servicio de urgencias requerirá anestesia de secuencia de inducción rápida e intubación traqueal. Muchos otros demandarán algún tipo de intervención menor sobre la ví­a aérea (como ventilación con mascarilla facial). Por otra parte, el manejo de la ví­a aérea en situaciones de emergencia, también puede surgir en otros ambientes intrahospitalarios tales como los servicios de radiologí­a y otras áreas fuera del quirófano.

El manejo de la ví­a aérea fuera del área quirúrgica se asocia a más complicaciones que en el ámbito quirúrgico. Los pacientes con traumatismos graves pueden ser considerados como ví­a aérea difí­cil: la inmovilización con collarí­n cervical puede incrementar la incidencia de los grados de Cormack-Lehane III y IV. El sangrado en la ví­a aérea así­ como el compromiso pulmonar dificultan aún más la situación.

Además el fallo en el manejo de la ví­a aérea (definido como NINV: no intubable, no ventilable) es 10 veces más frecuente en los servicios de emergencia.

Por todo esto, es necesario que este grupo de pacientes sea manejado por personal experimentado y con entrenamiento especí­fico en el manejo de la ví­a aérea en situaciones de emergencia y fuera del ámbito quirúrgico. Además, debe existir un protocolo de actuación y revisión periódica estandarizada.

En la última década en el Reino Unido los facultativos de urgencias se has interesado cada vez más en el manejo de la ví­a aérea, y llevan a cabo hasta un 20% de las intubaciones de secuencia rápida en los servicios de urgencias. Sin embargo es necesaria una mayor formación del personal que se encuentra 24 horas disponible para llevar a cabo estos procedimientos. La evidencia cientí­fica sugiere que, comparando a los médicos de los servicios de urgencias con anestesiólogos en el manejo de la ví­a aérea en situaciones crí­ticas, no existe diferencia significativa entre los dos grupos profesionales en términos de intubación exitosa e incidencia de complicaciones. La especialidad de la persona que se enfrenta a una ví­a aérea no es tan relevante como las competencias individuales y el proceso subyacente de cada caso.

Los estudios disponibles señalan que la disponibilidad de equipo y monitores en los servicios de emergencias habitualmente es inadecuada y variable, a pesar de que se sabe que el grupo de pacientes que se presenta en este ámbito es de alto riesgo.

Revisión de Casos

De los 184 casos reportados a la NAP4, 19 (10%) eran casos procedentes del servicio de urgencias, aunque 4 de ellos fueron llevados a quirófano antes de emprender un manejo avanzado de la ví­a aérea (por lo que no están considerados dentro de este grupo).

De los 15 casos restantes, hubo 14 adultos y 1 niño, 40% eran ASA 1-2, 67% varones y 80% tení­an menos de 60 años. El 46% tení­a un IMC>30. Siete casos ocurrieron durante el dí­a, 4 en la tarde-noche y 4 durante la madrugada. La mayorí­a de los casos fueron atendidos por personal en formación.

En 12 casos hubo intento previo de intubación traqueal. Los otros 3 incluyeron el uso de una mascarilla facial para una cardioversión y realización de dos ví­as aéreas quirúrgicas por obstrucción de ví­a aérea.

De los 15 pacientes, 10 finalmente requirieron una ví­a aérea quirúrgica, y de ellos 2 fallecieron, 2 sufrieron daño neurológico permanente y los otros 6 se recuperaron completamente.

De los 5 pacientes que no tuvieron intervención quirúrgica de la ví­a aérea, 2 fallecieron como consecuencia de intubación esofágica inadvertida y 3 fueron admitidos a la UCI: 2 por broncoaspiración de contenido gástrico y 1 por trauma iatrogénico de la ví­a aérea.

En total 5 pacientes murieron o sufrieron daño cerebral irreversible debido al manejo emergente de la ví­a aérea, lo que resulta en una tasa de 5/15: 33%.

Los factores contributorios identificados con mayor frecuencia fueron los relacionados al paciente (73%), seguidos de juicio inadecuado (57%) y aquellos relacionados a formación/entrenamiento (40%).

Discusión

La Persona Correcta

En la mayorí­a de los casos los médicos involucrados carecí­an de la experiencia necesaria para manejar los problemas encontrados en la ví­a aérea. Igualmente la comunicación para tratar estos casos con los médicos más experimentados fue precaria.

CASO 1

Un jóven adulto previamente sano acude al servicio de urgencias en medio de la noche con traumatismo maxilofacial y craneoencefálico. El paciente se encontraba agitado con un puntaje de 14 en la escala de Glasgow y requerí­a intubación para facilitar la realización de un TAC. Un anestesiólogo nobel sin supervización intenta una inducción de secuencia rápida, sin conseguir ventilar ni intubar al paciente. La saturación de oxí­geno cayó hasta que el paciente sufrí­o una parada cardí­aca a paesar de varios intentos fallidos de cricotiroidomí­a percutánea. Al realizar una cricotiroidotomí­a quirúrgica la circulación se restablece. Un anestesiólogo con mas experiencia acude a los pocos minutos de ser avisado y consigue intubar al paciente sin dificultad. El paciente consigue una recuperación completa posterior.

Partiendo del reconociento de la dificultad en el manejo de la ví­a aérea en los servicios de urgencia, es importante examinar el sistema de respuesta para asegurar que un facultativo con adecuada experiencia, acuda de manera rutinaria para atender las llamadas de emergecia relacioadas a este tema.

En los casos reportados existe una tendencia donde el facultativo sin experiencia tomó la decisión de realizar un abordaje precipitado de la ví­a aérea, fallando al no detectar una situación crí­tica de rápido deterioro. Todas estas acciones sugieren poca experiencia, falta de confianza, de juicio clí­nico o una combinación de las 3.

CASO 2

Un lactante es llevado al servicio de urgencias por fallo respiratorio y fue anestesiado por un facultativo en formación con experiencia en cuidados intensivos pediátricos, pero con poca experiencia en anestesia. La intubación fue dificultosa pero se dio por exitosa al tercer intento a pesar de la ausencia de capnografí­a. El paciente se desaturó, tuvo dos episodios de asistolia, parada y finalmente fallece. Un especialista en cuidados intensivos acude tan pronto es avisado, sin embargo no se consulta a ningún anestesiologo durante el episodio

2 de los casos fueron incapaces de detectar una intubación fallida al no contar con un capnógrafo en el momento del procedimiento.

Estos casos denotan una brecha de comunicación entre los servicios de urgencias, anestesiologí­a e intensivos.

Es esencial que los encargados de los servicios establezcan los roles de cada uno de los miembros del equipo. Se ha sugerido el establecimiento de un checklist similar al instaurado por la OMS para asegurar cada paso del protocolo y papel de los miembros del equipo sanitario.

Lugar Correcto

Existe un deseo comprensible de los anestesiólogos de intentar llevar al paciente con compromiso de la ví­a aérea, a un entorno más familiar. Esto se exacerba cuando los dispositivos disponibles para el manejo de estos pacientes, son mas escasos que los encontrados en quirófano. Un traslado a quirófano, sin embargo, puede traer consecuencias negativas en un paciente crí­tico. Por lo tanto, en condiciones ideales, el paciente que llega al servicio de urgencias con compromiso de la ví­a aérea no deberí­a ser trasladado hasta tener asegurada la misma. Esto conlleva a que el departamento de emergencias esté completamente equipado para situaciones extremas y que el personal esté totalmente familiarizado con el equipo disponible en dicho entorno.

Equipo Adecuado

En más del 50% de los eventos ocurridos en los servicios de urgencias, la capnografí­a no estaba disponible o no fue usada durante la intubación. Dadas las recomendaciones establecidas sobre monitorización durante la anestesia, esto representa claramente una práctica subóptima.

El fallo en el uso de la capnografí­a llevó a dos intubaciones esofágicas desapercibidas, en las cuales ambos pacientes fallecieron. En uno de los casos la pérdida en el trazo de la capnografí­a fue erróneamente atribuida a una parada cardiaca. De hecho, un trazo atenuado pero tí­pico, puede verse en paradas cardiacas cuando se está realizando una reanimación cardiopulmonar. Este problema se ha identificado también en eventos ocurridos durante la anestesia en quirófano, lo que señala la posibilidad de que exista una deficiencia en la formación en este aspecto. Entender esta cuestión es muy importante para cualquiera que pueda verse involucrado en el manejo de la ví­a aérea en un Servicio de Urgencias.

En otro caso reportado no habí­a ningún dispositivo supraglótico disponible en el Servicio de Urgencias, mientras que en otro, la mala calidad de un fiador parece que contribuyó a una intubación fallida. Por lo tanto es fundamental que todo el equipo necesario esté inmediatamente disponible. Existe un fuerte argumento a favor de la estandarización en un mismo hospital, de tal forma que el mismo equipo de ví­a aérea difí­cil esté disponible en todos los lugares donde pueda ocurrir una intubación.

Correcta Preparación

Muchos de los problemas acaecidos podrí­an haber sido prevenidos con un correcto trabajo en equipo y una mejor comunicación entre los diferentes especialistas involucrados. Parece prudente ponerse de acuerdo para avanzar quién responderá, en qué marco de tiempo y qué enfoque se usará para las situaciones más comunes en las que pueda aparecer una ví­a aérea emergente en un Servicio de Urgencias, dejando claro un plan de acción determinado. Estas situaciones incluirán:

– Paciente con estridor agudo de causa desconocida.

– Paciente con una causa conocida de obstrucción de ví­a aérea que presenta una exacerbación de sus sí­ntomas.

– Epiglotitis y supraepiglotitis aguda.

– Pacientes traumatizados con daños faciales y/o hemorragia en ví­as aéreas altas.

– Cuerpo extraño impactado en la ví­a aérea alta.

– Niño con crup u otro estrechamiento de ví­a aérea.

– Niño con insuficiencia respiratoria aguda.

Aproximadamente el 25% de las intubaciones en los Servicios de Urgencias fueron debidas a politraumatismos. 4 de los 15 (27%) casos reportados con complicaciones fueron pacientes politraumatizados. Es un número demasiado pequeño como para determinar si los pacientes politraumatizados están desproporcionadamente representados en este estudio, y es sorprendente que no haya más complicaciones en este tipo de pacientes. Esto puede deberse a la reconocida dificultad para la intubación de los pacientes politraumatizados y a la existencia de un facultativo especialista en ví­a aérea en los equipos de atención al politraumatizado.

Dado que 12 pacientes de Servicios de Urgencias sufrieron un evento relacionado con la intubación, y que los datos publicados previamente indicaban que habí­a aproximadamente 20.000 pacientes sometidos a intubación de secuencia rápida anualmente en los Servicios de Urgencias de Reino Unido, la probabilidad de una complicación mayor será de 0,06 (6 casos por cada 10.000 intubaciones)

La revisión de casos ha identificado diversos sucesos (12/15) ocurridos durante intentos de intubación: acciones precipitadas, personal erróneo, pobre comunicación, planes de apoyo incompletos, falta de equipo y omisión de monitorización. Un simple checklist, basado en la preparación del paciente, el equipo, el personal y la posibilidad de una intubación difí­cil puede identificar potenciales problemas en poco tiempo y mejorar la seguridad del paciente.

Puntos de Aprendizaje y Recomendaciones

– El manejo de la ví­a aérea en un Servicio de Urgencias deberí­a estar basada en los conceptos de persona correcta, lugar correcto, equipo correcto y preparación correcta.

– Una buena y fluida comunicación entre los clí­nicos del Servicio de Urgencias, Anestesiólogos, Intensivistas y otros especialistas es esencial en la planificación y el manejo de los problemas de la ví­a aérea que puedan presentarse.

– Deben acordarse planes para el manejo de las situaciones más comunes y predecibles de ví­a aérea emergente en los Servicios de Urgencias.

– Debe ser establecido un proceso sólido para garantizar la puntual disponibilidad de personal experto en cualquier momento del dí­a o de la noche para manejar la ví­a aérea difí­cil en un plazo razonable de tiempo.

– Todos los facultativos que puedan verse implicados en el manejo de una va aérea emergente deben poseer las aptitudes y experiencia requeridas, siempre bajo una supervisión adecuada.

– En casos de compromiso de ví­a aérea es generalmente preferible asegurar la ví­a aérea antes de trasladar al paciente fuera del Servicio de Urgencias.

– Todo el equipo y la monitorización que podrí­a ser requerida, junto con un ayudante apropiado, entrenado y apto, debe estar inmediatamente disponible en el Servicio de Urgencias. Existe un sólido argumento sobre la estandarización del equipo para el manejo de la ví­a aérea, incluyendo dispositivos para el manejo de la ví­a aérea difí­cil, en todo un hospital o grupo de hospitales.

– El personal que pueda ser requerido para el manejo de una ví­a aérea emergente debe estar familiarizado con el entorno y el equipo disponible.

– El entrenamiento conjunto de los especialistas del Servicio de Urgencias, Anestesiólogos e Intensivistas es recomendable, centrado en la anticipación a las diversas situaciones clí­nicas. El entrenamiento deberí­a incluir el uso del equipo disponible en el Servicio de Urgencias, la intubación fallida y las técnicas quirúrgicas de emergencia de la ví­a aérea. Debe identificarse el punto en el cual los alumnos alcanzan una pericia adecuada y resaltarse los mecanismos para solicitar ayuda a personal más experimentado. Dicho adiestramiento debe incluir simulaciones y entrenamiento en equipo.

– Deberí­a usarse un checklist en todas las intubaciones en el Servicio de Urgencias. Dicho checklist debe establecer la preparación del paciente, del equipamiento/medicación, del personal y la identificación de posible dificultad.

– La capnografí­a debe usarse rutinariamente en todas las intubaciones en los Servicios de Urgencias. Una capnografí­a un tanto atenuada, pero tí­pica, estará presente en caso de parada cardiaca si el tubo endotraqueal está correctamente colocado y se están llevando a cabo maniobras de reanimación cardiopulmonar.

– Debe haber una revisión regular del manejo de la ví­a aérea en los Servicios de Urgencias, examinado los problemas o eventos adversos que ocurran.