Ví­a Aérea Difí­cil Pediátrica

Cristina Navarro Garcí­a, Miguel Castañeda Pascual

Referencia completa: Andreu E, Schmucker E, Drudis R, Farré M, Franco T, Monclús E, Montferrer N, Munar F, Valero R; Grupo SEVA. Algorithm for pediatric difficult airway. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 May;58(5):304-11. (PubMed)

Introducción

Se trata de un artí­culo que presenta un algoritmo de ví­a aérea difí­cil pediátrica realizado por la Sociedad catalana de anestesia, reanimación y terapia del dolor (SCARTD) basado en la revisión de guí­as de práctica clí­nica obtenidas desde PubMed y Cochrane.

Resumen

La evaluación de la ví­a aérea difí­cil en pediatrí­a no se puede realizar con los test que se aplican habitualmente en el adulto. Dicha evaluación puede aproximarse valorando la historia previa relacionada con la ví­a aérea, malformaciones craneofaciales y sí­ndromes asociados a dificultad en el manejo de la ví­a aérea (p.ej. Pierre Robin, Apert, etc.).

El algoritmo se divide en 2 partes:

– Ví­a aérea difí­cil prevista.

– Ví­a aérea difí­cil imprevista.

En cualquier situación se deberá disponer del material adecuado, tener siempre planes alternativos y realizar una adecuada preoxigenación.

Ví­a Aérea Difí­cil Prevista

Plan A

Preparación:

– Paciente anestesiado y con ventilación espontánea.

– Atropina como vagolí­tico y antisialogogo.

– Anestesia tópica de la ví­a aérea.

Opciones:

1.- Intubación orotraqueal (IOT) con fibrobroncoscopio: Gold Estándar. Se puede facilitar con la utilización de mascarilla larí­ngea.

2.- Mascarilla larí­ngea (ML).

3.- Laringoscopia diagnóstica.

Plan B

Traqueostomí­a reglada: Si fibrobroncoscopia previsible muy difí­cil o imposible, o previsión de traqueostomí­a postoperatoria.

Ví­a Aérea Difí­cil No Prevista

Situación en la que tras inducción anestésica hay pérdida de ventilación espontánea.

Plan A

– Optimizar la laringoscopia: Elegir pala y mango del laringoscopio adecuados, colocar correctamente al paciente, maniobras de movilización larí­ngea y empleo de guí­as.

– Optimizar la ventilación: mascarilla facial (MF) de tamaño adecuado y bien colocada. Cánulas oro o nasofarí­ngea y 2 personas para realizar la ventilación.

Realizar máximo 2 intentos de intubación ya que los niños tienen tendencia al sangrado. Tras 2 intentos pedir ayuda y solicitar carro de IOT difí­cil.

Si no se consigue intubar se pasa a una de las 3 situaciones.

– Plan B.- ventilación Adecuada.

– Plan C.- ventilación Dificultosa.

– Plan D.- ventilación Imposible.

Plan B- Ventilación Adecuada:

– Intubación a través de ML.

– Intubación con fibrobroncoscopio.

– Videolaringoscopio

Si tras 2 intentos no se consigue la intubación la prioridad se convierte en la ventilación con ML o MF.

– Ventilación Adecuada: despertar al paciente vs. continuar la intervención sin intubación.

– Ventilación Inadecuada/Imposible: paso a plan C o D.

Plan C ““ Ventilación Difí­cil

– Intentar colocar ML si antes no se habí­a intentado (máximo 2 intentos). Si se consigue 3 opciones: IOT a través de ML, ventilar y despertar al paciente, continuar con la intervención con ML.

Si la ventilación pasa a ser imposible pasar al plan D.

Plan D – Ventilación Imposible – Ví­a Aérea Urgente

– Tubo larí­ngeo.

– Cricotirotomí­a + ventilación jet. Intentar evitar en menores de 10 años y contraindicada si menos de 5 años.

– < 2 años: punción transtraqueal.

– > 2 años: punción cricoidea con aguja 14G.

– Traqueostomí­a quirúrgica de emergencia.

Comentario

En el niño la posibilidad de la IOT con el paciente despierto no es una opción en el manejo de la ví­a aérea difí­cil.

La preoxigenación en los niños pequeños puede resultar complicada debido a la falta de colaboración. Sin embargo, se debe hacer un gran esfuerzo, sobre todo ante la sospecha de una posible intubación dificultosa ¹. Parece que intentar alcanzar como objetivo una fracción espirada de O2 del 90% se puede conseguir en una gran cantidad de niños en aproximadamente 1,5 minutos ². Una opción adecuada es hacer respirar durante 3 minutos oxí­geno al 100% a través de mascarilla facial a 9 lpm ³.

La Mascarilla Larí­ngea es un dispositivo muy útil en anestesia pediátrica. Actualmente disponemos de nuevas mascarillas larí­ngeas como, porejemplo, la mascarilla que permite intubación air-Q®, que se encuentran disponibles para el manejo de la ví­a aérea en el niño ⁴. Así­ mismo, contamos también con nuevos laringoscopios ópticos que han demostrado ser de gran utilidad en el manejo de la ví­a aérea difí­cil del adulto, y varios de estos dispositivos se encuentran disponibles en tamaño pediátrico ^5,6.

La oferta de material es cada vez más amplia, por lo que debemos saber manejarlo en el paciente con ví­a aérea no difí­cil, ya que si nos encontramos ante una ví­a aérea difí­cil con un material con el que no estemos familiarizados probablemente pueda dificultarnos todaví­a más el control de la ví­a aérea (aumento de hemorragia, pérdida de tiempo, etc.).

Bibliografí­a

1.- Morrison JE Jr. Children at increased risk of hypoxia. Anesthesiology. 2000 Jun;92(6):1844. (PubMed), (pdf)

2.- Morrison JE Jr, Collier E, Friesen RH, Logan L. Preoxygenation before laryngoscopy in children: how long is enough? Paediatr Anaesth. 1998;8(4):293-8. (PubMed)

3.- Chiron B, Mas C, Ferrandií¨re M, Bonnard C, Fusciardi J, Mercier C, Laffon M . Standard preoxygenation vs. two techniques in children. Paediatr Anaesth 2007 Oct;17(10):963-7. (PubMed)

4.- Jagannathan N, Sohn LE, Mankoo R, Langen KE, Roth AG, Hall SC. Prospective evaluation of the self-pressurized air-Q intubating laryngeal airway in children. Paediatr Anaesth. 2011 Jun;21(6):673-80. (PubMed)

5.- Vanderhal AL, Berci G, Simmons CF Jr, Hagiike M. A videolaryngoscopy technique for the intubation of the newborn: preliminary report. Pediatrics. 2009 Aug;124(2):e339-46. (PubMed), (pdf)

6.- Holm-Knudsen R .The difficult pediatric airway–a review of new devices for indirect laryngoscopy in children younger than two years of age. Paediatr Anaesth. 2011 Feb;21(2):98-103. (PubMed)