La duración de la intubación con fibroscopio se incrementa con la presión cricoidea. Un estudio randomizado doble ciego

Artí­culo original: B. Arenkiel, M. Smitt and K. S. Olsen. The duration of fibre-optic intubation is increased by cricoid pressure. A randomised double-blind study. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 358-363 (PubMed)

INTRODUCCIÓN:

En los pacientes en los que existe un riesgo aumentado de aspiración del contenido gástrico durante la inducción de la anestesia, con frecuencia para disminuirlo se utiliza la presión sobre el cartí­lago cricoides (PC), con el fin de dificultar la salida del contenido gástrico. Incluso en los pacientes en que la intubación se realiza despierto, con anestesia local, como en los pacientes de ví­a aérea difí­cil, existe un riesgo mayor cuando no se han cumplido los periodos de ayuno adecuados (1). Con la hipótesis de que la presión sobre el cartí­lago cricoides podrí­a prolongar el tiempo de intubación y dificultar la visualización de la glotis se realizó este estudio.

MÉTODOS:

Se trata de un estudio prospectivo, controlado, randomizado y doble ciego en el que 50 pacientes programados para cirugí­a de hernia discal o estenosis de canal, entre Septiembre y Octubre de 2011, y con los criterios de inclusión ASA 1-2, mayores de 18 años y IMC<35 kg/m2, se intubaron dos veces usando un fibroscopio, una vez aplicando una presión sobre el cricoides estandarizada de 30 N y otra sin ella. Los pacientes fueron intubados bajo anestesia general, realizada con una infusión de Remifentanilo y Propofol, además de relajación muscular con Rocuronio (dosis de 0,6 mg/kg). Tras conseguirse la pérdida del reflejo palpebral, se inició la intubación con tubos de Parker de 7 y 8 mm, usando una cánula orofarí­ngea de Berman y de acuerdo con la randomización de los casos un asistente aplicaba o no una presión de 30 N y se contabilizaba el tiempo de intubación. Además se comprobó cual era la visualización de la glotis, usando la clasificación de Cormack-Lehane cuando la punta del fibroscopio atravesaba el final de la cánula orofarí­ngea. Tras la visualización de la correcta colocación del tubo se paraba el cronómetro y se registraba la SpO2. Si la intubación no se conseguí­a antes de 180 sg o la SpO2 caí­a por debajo de 95% se consideraba como un fallo de intubación. Cuando se lograba la primera intubación, el paciente era ventilado usando O2 al 100% con la mascarilla facial, hasta lograr la misma SpO2 que se habí­a registrado al inicio de la primera intubación, repitiéndose el proceso.

RESULTADOS:

La duración de las intubaciones de 59 sg (53-79) cuando no se aplicó PC y 75 sg (67-104) con ella. Fallaron 3 intubaciones cuando no se utilizó PC y 13 cuando si se hizo. De estas13,8 se debieron a problemas con la inserción del tubo. De los 3 fallos con PC, uno fue debido a esta causa.

DISCUSIÓN:

En el pasado reciente el efecto de la PC ha sido cuestionado(2-5). Así­ algunos estudios muestran que en muchas ocasiones la PC solo resulta en una oclusión parcial o desviación lateral del esófago y estudios realizados en cesáreas no han proporcionado ninguna evidencia del efecto protector de esta maniobra.

Actualmente excluir la PC parece aceptarse en situaciones en que hace unos años era una maniobra ineludible, recomendada en todas las guí­as. La Guí­a Escandinava de Anestesia General para Situaciones de Emergencia, por ejemplo, permite utilizarla según el criterio individual. Basándose en ello, los autores de este artí­culo argumentan que cuando un FOI debe realizarse en pacientes con riesgo aumentado de aspiración gástrica, la PC podrí­a obviarse, pues la duración de la intubación se disminuye y la visualización de la glotis es mejor, factores ambos que contribuirí­an a disminuir este riesgo.

Sólo unos pocos artí­culos han evaluado el efecto de la PC en la duración de la intubación o su influencia en el fallo de esta. Algunos estudios han demostrado no afectar  la laringoscopia convencional con su aplicación pero también otros, utilizando una maniobra aunque no igual si muy similar como es la maniobra BURP, han demostrado como puede reducirse la visualización de la glotis en algunos pacientes dependiendo del tipo de dispositivo utilizado para realizarla (laringoscopio de McCoy, laringoscopio fibróptico WuScope o laringoscopio de Bullard).

Aunque el artí­culo señala como fortalezas la rigurosa confidencialidad en el manejo de los casos y la ingeniosa manera de aplicar una presión estándar, a diferencia de cuando se hace manualmente, deberí­amos llamar la atención sobre lo verdaderamente importante de la maniobra que es realizarla sobre el lugar correcto, esto es, el cartí­lago cricoides, único cartí­lago circular de los que conforman la laringe y por ello, único capaz de bloquear con su pared posterior la luz esofágica. Así­ el mismo artí­culo en ocasiones hace referencia a“ la membrana cricoidea“, siendo esto un ejemplo de  la confusión a que puede llevar, y al realizar la presión sobre el lugar erróneo no obtendrí­amos el efecto que buscamos y si dificultarí­amos la maniobra de  la intubación.

También cuenta como debilidades que no puede concluir el efecto de la PC en grados de Mallampati mayores a 2, por las caracterí­sticas de la muestra poblacional y que utiliza la clasificación de Cormak-Lehane para algo para lo que no ha sido diseñada, aunque a ellos les resultó  muy útil y no tuvo influencia realizarla en la duración de la intubación. Realmente la mayorí­a de las intubaciones con fibroscopio (muchas de ellas en pacientes con dificultad sobre la ví­a aérea) se realizan con el paciente despierto y anestesia local, lo cual supone una importante disminución del riesgo de aspiración. La intubación de estos pacientes tras inducir una anestesia general y usando relajantes musculares no hace más que ahondar en esta dirección.

BIBLIOGRAFíA:

1. Pandit JJ, Dravid RM, Iyer R, Pobat MT. Orotracheal fibreoptic intubation for rapid sequence. Anesthesia 2002; 57:123-7. (PubMed)
2. Ovassapian A, Salem MR. Sellick“™s maneuver: to do or not to do. Aneth Analg 2009; 109:1360-2. (PubMed)
3. El-Orbany M, Connolly LA. Rapid aequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg 2012; 110:1318-25. (PubMed) (Texto completo)
4. Fenton PM, Reynolds F. Lifesaving or ineffective? An observational study of the use of cricoid pressure and maternal outcome in an African setting. Int J Obstet anesth 2009; 18:106-10. (PubMed)
5. Asai T, Murao K, JohmuraS, Shingu K. Effect of cricoid pressure on the ease of fibrescope-aided tracheal intubation. Anaesthesia 2002; 57:909-13. (PubMed)