Estudio de los factores que conducen al éxito en la aplicación de las recomendaciones de un análisis de incidentes “cuidado con la brecha”

Mind the gap between recommendation and implementation-principles and lessons in the aftermath of incident investigations: a semi-quantitative and qualitative study of factors leading to the successful implementation of recommendations. Wrigstad J, Bergström J, Gustafson P. BMJ Open. 2014 May 29; 4(5): e005326. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005326.

Autores/as

  • Pilar Cabrerizo Torrente Adjunto. Servicio de Anestesia y Reanimación. H. General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  • María Lema Tomé MIR. Servicio de Anestesia y Reanimación. H. General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  • Alejandro Garrido Sánchez Adjunto. Servicio de Anestesia y Reanimación. H. General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
  • Andrea Romera Rabasa Adjunto. Servicio de Anestesia y Reanimación. H. General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

DOI:

https://doi.org/10.30445/rear.v7i10.190

Palabras clave:

Analisis de Incidentes, Implementación de Recomendaciones, Seguridad del paciente

Resumen

Los análisis de incidentes son herramientas importantes en el manejo de la seguridad que permiten evitar sucesos similares en el futuro, promoviendo reflexiones para una continua mejora.

El objetivo de este estudio es identificar los mecanismos para implantar con éxito las recomendaciones formuladas en la investigación de incidentes en el Sistema Sueco de Salud.

En Suecia, la legislación establece quién es el responsable de la seguridad del paciente. A nivel nacional, la Comisión Nacional de Salud y Bienestar investiga los incidentes graves (Lex María), independientemente del hospital. En éstos, el Director Médico decide si envía el incidente a la organización nacional o no. Además, la comisión formada en el hospital realiza el análisis del incidente y el seguimiento de las propuestas.

Citas

1. Lundberg J, Rollenhagen C, Hollnagel E. What-You-Look-For-Is-What-You-Find-the consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Saf Sci 2009;47:1297““311.
2. Rollenhagen C, Westerlund J, Lundberg J, et al. The context andhabits of accident investigation practices: a study of 108 Swedish investigators. Saf Sci 2010;48:859““67.
3. Reed S, Arnal D., Frank O, Gomez-Arnau JI et al. National critical incident reporting systems relevant to anaesthesia: a European survey. Br J Anaesth 2013; 112 (3), pp. 546-555. PubMed
4. Arnal D, Gómez-Arnau JI, Bartolomé A, et al. Cómo aprender de los errores: Tres incidentes del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;(Supl.2):S25-S30.
5. Parmelli E, Flodgren G, Fraser SG, Williams N, Rubin G, Eccles MP. Interventions to increase clinical incident reporting in healthcare. Cochrane Database Syst Rev 2012; Art. No.: CD005609. DOI: 10.1002/14651858.CD005609.pub .

Descargas

Publicado

2015-10-31

Cómo citar

Cabrerizo Torrente, P., Lema Tomé, M., Garrido Sánchez, A., & Romera Rabasa, A. (2015). Estudio de los factores que conducen al éxito en la aplicación de las recomendaciones de un análisis de incidentes “cuidado con la brecha”: Mind the gap between recommendation and implementation-principles and lessons in the aftermath of incident investigations: a semi-quantitative and qualitative study of factors leading to the successful implementation of recommendations. Wrigstad J, Bergström J, Gustafson P. BMJ Open. 2014 May 29; 4(5): e005326. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005326. Revista Electrónica AnestesiaR, 7(10), 1. https://doi.org/10.30445/rear.v7i10.190

Número

Vol. 7 Núm. 10 (2015): Revista Electrónica de AnestesiaR

Sección

Comentarios de artículos

Licencia

Envío y derechos de autor