Ventajas del fibrobroncoscopio para la colocación del tubo endotraqueal electromiográfico en la monitorización del nervio larí­ngeo recurrente en cirugí­a de tiroides

Introducción

La parálisis de las cuerdas vocales secundaria a la lesión del nervio larí­ngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones mayores de la cirugí­a de tiroides. En el metaanálisis publicado por Higgins, la incidencia de lesión nerviosa tras cirugí­a de tiroides se situó en torno al 3,12-3,52% (1).

Para evitar lesionar el NLR resulta fundamental la identificación visual intraoperatoria, de manera que éste es el método gold standard de preservación nerviosa. Pero, en ocasiones, esto no resulta fácil. Es por ello que se ha desarrollado la monitorización intraoperatoria del NLR basado en la electromiografí­a (EMG) como un método fácil, sencillo y no invasivo, que constituye una herramienta más de ayuda a la identificación del nervio (2).

La monitorización del NLR basado en EMG se puede realizar usando un tubo endotraqueal electromiográfico (TET EMG). El TET EMG posee una banda con electrodos de superficie que debe ser colocada a nivel de las cuerdas vocales para proporcionar una señal electromiográfica, que, a modo de señal auditiva y visual, permita identificar el NLR. Pero, para ello, resulta fundamental que la banda del TET EMG esté en contacto con las cuerdas vocales. Se recomienda la visualización directa durante la colocación del TET EMG y una comprobación posterior, una vez colocado el paciente antes del inicio de la cirugí­a. Se ha descrito que la distancia óptima desde la comisura bucal es 20,6±0,97 cm. en hombres y 19,6±1 cm. en mujeres (3). Sin embargo, lo más eficaz es la visualización directa de la banda en contacto con las cuerdas vocales con el laringoscopio convencional de Mcintosh, o con otro dispositivo de intubación como el fibrobroncoscopio (4).

En los pacientes con ví­a aérea difí­cil prevista se recomienda la intubación con el paciente en ventilación espontánea con fibrobroncoscopio (5). La intubación con fibrobroncoscopio usando un TET EMG podrí­a resultar más difí­cil que con un TET normal, ya que se ha descrito que la colocación de este tubo es más compleja debido a la mayor flexibilidad del tubo y a que los cables de los electrodos proporcionan un peso adicional (4). No obstante, la utilización del fibrobroncoscopio también presentarí­a alguna ventaja en cuanto a la mejor visualización de la banda del TET EMG en contacto con las cuerdas vocales y su correcta comprobación.

Por otra parte, la utilización de bloqueantes neuromusculares (BNM) intraoperatorios disminuye la amplitud de la respuesta evocada electromiográfica y pueden hacer que la monitorización sea menos sensible al posible daño nervioso (6). Está justificada la utilización de un BNM de acción corta o intermedia para facilitar la intubación orotraqueal con laringoscopio convencional (7), y las guí­as internacionales de monitorización del NLR en cirugí­a de tiroides recomiendan no administrar más dosis de BNM después de esta dosis inicial (8). Pero la intubación con fibrobroncoscopio con el paciente despierto no precisa el empleo de BNM. Luego el empleo del fibrobroncoscopio para la colocación del TET EMG presentarí­a también la ventaja de evitar el uso de BNM.

Material y métodos

Se seleccionaron 6 pacientes con indicación para cirugí­a de tiroidectomí­a parcial o total en los que se iba a realizar monitorización intraoperatoria del nervio larí­ngeo recurrente con tubo endotraqueal electromiográfico (TET EMG).

Los pacientes fueron evaluados en la consulta de anestesia. Se obtuvo el consentimiento informado. Todos ellos eran pacientes con Ví­a Aérea Difí­cil Prevista, valorada como grados 3 y 4 de la Clasificación de Mallampati. Los pacientes fueron clasificados con el riesgo ASA 2 y ASA 3 según la American Society of Anesthesiology (ASA).

En el quirófano, los pacientes fueron monitorizados con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación periférica de oxí­geno (SpO2) y profundidad hipnótica con í­ndice biespectral (BIS). Se les administró oxí­geno con gafas nasales a 3 litros por minuto y se les premedicó con atropina 0,01 mg/kg más midazolam 0,02-0,03 mg/kg más propofol 1-3 mg/kg/h, que permitió la ventilación espontánea con SpO2 ≥90% y entropí­a SE ≥90. Se les administró anestesia tópica con lidocaí­na en aerosol 10% en la base de la lengua y la faringe.

Resultados

Los 6 pacientes se intubaron con TET EMG NIM® ( (Medtronic®) con fibrobroncoscopio (Karl Storz®), al primer intento, en un tiempo inferior a 6 minutos y sin incidencias destacables. La intubación se realizó por ví­a orotraqueal debido a la dureza del tubo en la zona de inserción de los electrodos que podrí­a dañar los cornetes nasales en caso de intubación nasotraqueal, además utilizamos una cánula oral tipo VAMA® que nos ayudó a introducir y guiar el fibrobroncoscopio. Una vez colocado el tubo orotraquealmente con capnografí­a, se procedió a la inducción anestésica con propofol 2 mg/kg más fentanilo 3 mcg/kg sin necesidad de usar BNM. Comprobamos entonces mediante visión directa con el fibrobroncoscopio la correcta colocación de la banda que recubre los electrodos del TET EMG entre las cuerdas vocales, y en caso necesario se pudo introducir o retirar un poco, asegurando siempre que éste quedaba ubicado en el lugar exacto. El mantenimiento de la anestesia general se realizó con sevoflurano 1-2 MAC más remifentanilo en perfusión contí­nua 0,05-0,15 mcg/kg/min, manteniendo siempre una profundidad anestésica con BIS 45-60. En todos los casos se obtuvo una señal electromiográfica basal y de respuesta adecuada, con la sonda de estimulación con intensidad 1-2 mA. Se identificó el NLR unilateralmente en el caso de tiroidectomí­a parcial y bilateralmente en el caso de tiroidectomí­a total y no hubo ninguna lesión nerviosa.

Conclusiones

El fibrobroncoscopio resulta muy útil para la colocación del TET EMG en cirugí­a de tiroides. Presenta las ventajas de permitir la colocación del TET EMG orotraquealmente en pacientes con ví­a aérea difí­cil prevista en ventilación espontánea, además de poder comprobar posteriormente la correcta colocación de los electrodos a nivel de las cuerdas vocales. Además, al no utilizar BNM, se asegura que la respuesta electromiográfica no se ve afectada por el uso de éstos.

Bibliografia

1. Higgins TS, Grupta R, Ketcham AS, Sataloff RT, Wadsworth JT, Sinacori JT. Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on post-thyroidectomy true vocal fold palsy: a meta-analysis. Laryngoscope. 2011;121:1009-17. PubMed
2. Martí­n J, Tamarit M, Escudero M, Solaz C. Monitoring of recurrent laryngeal nerve injury using an electromyographic endotracheal tube in thyroid and parathyroid surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013;60(10):576-83. PubMed
3. Lu IC, Chu KS, Tsai CJ, Wu CW, Kuo WR, Chen HY, et al. Optimal depth of NIM EMG endotracheal tube for intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. World J Surg. 2008;32(9):1935-9. PubMed
4. Valencia L, Sitges A, Trillo L. Colocación del tubo endotraqueal electromiográfico mediante fibrobroncoscopio en cirugí­a tiroidea. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. (2009); 56(1):50-1. PubMed
5. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118(2):251-70. PubMed
6. Marusch F, Hussock J, Haring G, Hachenberg T, Gastinger I. Influence of muscle relaxation on neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery. Br J Anaesth. 2005;94:596-600. PubMed
7. Alvarez Gomez JA, Ariño Irujo JJ, Errando Oyonarte CL, Martinez Torrente F, Roigé i Solé J, Gilsanz Rodriguez F. Use of neuromuscular blocking agents and reversal of blockade: guidelines from Sociedad Espanola de Anestesiologí­a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(10):616-27. PubMed
8. Randolph GW, Dralle H, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, Brauckhoff M, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011,121(Suppl 1):1-16. PubMed

Lecturas recomendadas

1. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg. 2008;32(7):1358-66. PubMed
2. Eisele DW. Intraoperative electrophysiologic monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 1996;106:443-9. PubMed
3. Sloan TB. Muscle relaxant use during intraoperative neurophysiologic monitoring. J Clin Monit Comput. 2013;27:35-46. PubMed