Predictores e incidencia conjunta de ventilación manual difí­cil con intubación difí­cil, ¿qué hay de nuevo?

Introducción

La mayorí­a de las guí­as actuales sobre ví­a aérea se centran solo en la dificultad de intubación. Sin embargo, una valoración de ví­a aérea difí­cil deberí­a incluir también la posibilidad de ventilación difí­cil, sobre todo cuando una de las técnicas es el rescate de la otra. Datos recientes demuestran que los predictores de ventilación difí­cil son distintos a los de intubación difí­cil.

Resumen

Material y métodos. (Escala JADAD 1)

Se trata de un estudio observacional, en pacientes adultos sometidos a anestesia general en cuatro hospitales distintos entre los años 2006-2012. Se excluyeron aquellos casos en los que no se intentó la ventilación manual o la laringoscopia directa. Para cada paciente se recogieron los datos antropométricos y exploración fí­sica de la ví­a aérea.

Se define ventilación manual difí­cil como grado 3 ó 4. En un grado 3 la ventilación es inadecuada para mantener la oxigenación, ó bien se requieren dos anestesiólogos. El grado 4 es ventilación manual imposible.

También se recogieron los datos sobre el grado de Cormack, dispositivos utilizados para la intubación, uso de videolaringoscopio y número de intentos de intubación.

El resultado principal a analizar fue la existencia combinada de ventilación difí­cil con intubación difí­cil.

Los resultados secundarios del estudio fueron la técnica de rescate inicial de ví­a aérea y la técnica de intubación exitosa.

En todos los casos, tanto la ventilación manual como la intubación fueron practicados en primer lugar por un residente ó enfermero de anestesia. Estos datos en concreto no figuran especí­ficamente en la recogida de datos.

Análisis estadí­stico

Se compararon los casos de ventilación difí­cil con intubación difí­cil con aquellos que no lo fueron. Para determinar los predictores independientes de ventilación difí­cil con intubación difí­cil se usó la regresión logí­stica binaria. Todas las variables con diferencias estadí­sticamente significativas (p<0,05) se consideraron variables independientes.

Para mejorar la aplicación de los resultados en la práctica clí­nica se asignó un punto por cada variable independiente como factor de riesgo.

Posteriormente, se consideró el uso ó no de bloqueantes neuromusculares, y se comparó en los pacientes con ventilación e intubación difí­ciles.

Los datos preliminares demostraron una incidencia de ventilación manual difí­cil junto con intubación difí­cil de 0,37%.

Resultados

De un total de 492.239 casos, se incluyeron 176.679. En 698 pacientes se dio la circunstancia de ventilación e intubación difí­ciles (incidencia 0,4%. 1 de cada 250).

En 177 pacientes la intubación se llevó a cabo mediante laringoscopia directa, en 284 se utilizó además un introductor, en 163 la intubación se realizó mediante videolaringoscopia, en 35 mediante fibrobroncoscopio, y en 6 se utilizó finalmente un dispositivo supraglótico. De los 35 intubados con fibrobroncoscopio, en 6 la intubación se realizó a través de dispositivo supraglótico y catéter Aintree.

8 procedimientos fueron cancelados por imposibilidad para intubar y 1 caso requirió cricotomí­a de urgencia. No hubo ningún fallecimiento.

De los 698 casos, sólo en 19 se incluye especí­ficamente el uso ó no de bloqueantes neuromusculares, indicando mejorí­a en la ventilación manual al usarlos.

Las variables que demostraron una relación significativa con la ventilación e intubación difí­ciles fueron:

–   Edad >46 años.

–   Sexo masculino.

–   IMC >30.

–   Distancia tiromentoniana reducida.

–   Mallampati 3-4.

–   Barba.

–   SAHS.

–   Presencia de dientes.

–   Limitada extensión cervical.

–   Dificultad para prognar.

–   Cuello grueso.

–   Cambios cervicales postradiación-masa cervical.

Discusión

En este estudio se demuestra que la combinación de ventilación manual difí­cil con intubación difí­cil ocurre en 1 de cada 250 casos. También demuestra la seguridad de la práctica anestésica actual, ya que solamente un paciente requirió una cricotomí­a de urgencia y no se produjo ningún fallecimiento.

Las guí­as recientes de la ASA publicadas en 2013 definen la ví­a aérea difí­cil como la existencia de una ventilación manual difí­cil y/ó intubación difí­cil. Aunque existe mucha literatura publicada sobre intubación difí­cil, sobre ventilación difí­cil en concreto existen pocos artí­culos publicados.

El estudio combinado de ventilación difí­cil junto con intubación difí­cil es laborioso por varios motivos:

• La definición de“ difí­cil“ no está clara ni es uniforme.
• La presencia combinada de ventilación difí­cil con intubación difí­cil es presumiblemente baja según la literatura actual.

Los 698 casos expuestos suponen el estudio más extenso actualmente disponible sobre la existencia de ventilación difí­cil junto intubación difí­cil.

Como resultados secundarios, se consideraron tanto la técnica inicial de manejo de ví­a aérea como la técnica exitosa. El manejo final de la ví­a aérea resultó muy diverso, a pesar de que existen numerosas guí­as con algoritmos para manejo de ví­a aérea difí­cil, lo que demuestra la variabilidad en la realidad de la práctica anestésica. Los datos demuestran además la importancia de la videolaringoscopia en el rescate de la ví­a aérea difí­cil, consistente con la literatura actual (1,2).

Los datos de este estudio suponen también la primera guí­a empí­rica para la predicción de ventilación manual difí­cil junto con intubación difí­cil. Doce de los predictores analizados demostraron tener significancia estadí­stica. Una adecuada valoración de la ví­a aérea deberí­a incluir todos estos predictores. De esta manera, los pacientes podrí­an ser estratificados según el riesgo de presentar ambas circunstancias (clase 4 y 5 son de alto riesgo) (TABLA 1).

TABLA 1. Clasificación de riesgo preoperatorio. Traducido del original (A report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Ketherpal S et al. Anesthesiology 2013;119:00-00)

La mayorí­a de los 12 predictores ya habí­an sido identificados como de riesgo para ventilación difí­cil ó intubación difí­cil, pero este es el primer estudio que los analiza de forma conjunta.

Además, el hecho de que los datos provengan de cuatro centros distintos aumenta las posibilidades de que los resultados sean extrapolables.

Por otra parte, históricamente existe una controversia sobre el efecto que los relajantes neuromusculares tienen en la ventilación manual. Este estudio es concordante con otros (3) sobre el hecho de que el uso de estos fármacos mejoran la ventilación manual.

No obstante, el presente artí­culo tiene una serie de limitaciones:

1.- Se trata de un estudio observacional.

2.- Existe un sesgo en la selección de pacientes, ya que no serí­a ético probar técnicas que no mantengan la ventilación espontánea en un paciente con ví­a aérea difí­cil conocida (ejemplo, aquellos en los que se ha realizado intubación con fibrobroncoscopia de entrada).

3.- Las diferencias entre centros que pueden ser debidas a múltiples factores (población del área, experiencia del anestesiólogo, disponibilidad de dispositivos de ví­a aérea, algoritmos de cada centro).

4.- Este estudio no está diseñado para guiar la actuación ante la posibilidad de“ no intubable, no ventilable“. A este respecto son necesarios más estudios.

En conclusión, este es el primer estudio multicéntrico que evalúa la incidencia, predictores y evolución de pacientes con ventilación manual difí­cil junto intubación difí­cil, situación infrecuente pero no rara.

Comentario

Tal y como refieren los autores, este artí­culo es el primero que analiza la incidencia conjunta de intubación difí­cil y ventilación manual difí­cil, identificando 12 predictores de riesgo para esta situación.

Se trata además de un estudio multicéntrico con una muestra amplia. No obstante, cabe preguntarnos hasta que punto aporta novedades a lo que hasta ahora conocemos sobre la valoración de ví­a aérea difí­cil.

Todos los predictores descritos ya eran conocidos como de riesgo para ventilación manual difí­cil y/ó intubación difí­cil (4). De hecho, El-Ganzouri et al en el estudio publicado en 1996 (5) ya describí­a al menos 6 de estos predictores para ventilación difí­cil (y añadí­a el antecedente de intubación difí­cil también). De la misma manera ocurre con el estudio de Langeron et al (6), identificando 5 factores de riesgo.

En estos estudios la dificultad de ventilación manual aislada varí­a (0,08-0,15%) quizá en parte debido a que como ya se ha comentado la definición es errática y no es la misma para todos los autores (uso de cánula guedel, uso de relajantes neuromusculares, etc.). Llama la atención el hecho de que en un estudio del mismo autor (7) de 2009 analizando la incidencia de ventilación difí­cil aislada en 50.000 pacientes, se encuentra una incidencia de 0,15%, menor que la encontrada en el presente estudio combinada con intubación difí­cil (0,4%).

Aparte de las limitaciones descritas por los propios autores, destacarí­a el hecho de que el primer intento de ventilación/intubación es realizado por residentes o enfermerí­a, no por anestesiólogos experimentados, y que a este respecto no se documenta claramente en los resultados el número de intentos de intubación o cambio de profesional que realiza la técnica.

Quizá la aportación más importante de este artí­culo es el hecho de que el porcentaje de pacientes que presentan ventilación manual e intubación difí­cil (1 de cada 250) no es desdeñable, con lo que implica para nuestra práctica diaria y lo que significa en la seguridad del paciente en quirófano. Podemos deducir pues que esta situación no es extremadamente rara, si bien afortunadamente no es frecuente. Por otra parte, a pesar de ello, la incidencia de complicaciones graves/exitus es rara según se desprende de este estudio.

Creo que este artí­culo también es interesante en el sentido de que nos proporciona una vista global sobre las técnicas utilizadas en ví­a aérea difí­cil en la práctica clí­nica, evidenciando la importancia de los videolaringoscopios y del rescate con dispositivos supraglóticos y la intubación a través de los mismos, trasladando a la práctica diaria los artí­culos más recientes publicados en la materia (8).

En definitiva, aunque quizá no aporta ningún concepto que varí­e nuestra práctica diaria, nos recuerda la importancia de una evaluación preoperatoria cuidadosa de la ví­a aérea a fin de prever la situación potencialmente peligrosa de ventilación manual difí­cil con intubación difí­cil.

Bibliografí­a

1.- American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway: Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118: 251-70. (PubMed)

2.- Amathieu R et al. An algorythm for difficult airway management, modified by modern optical devices: A 2 year prospective validation in patients for elective abdominal, ginecologic and thyroid surgery. Anesthesiology 2011; 114:25-33. (PubMed)

3.- Goodwin et al. the effect of neuromuscular blockade on the efficiency of mask ventilation of the lungs. Anesthesia 2003; 58:60-3. (PubMed)

4.- ML Mariscal Flores, ML Pindado Martí­nez, Daniel Paz Martin. Capí­tulo 4: Valoración y predicción de la Via Aérea Dí­ficil. Actualizaciones en Ví­a Aérea Dificil Ed Medex Técnica 2012.

5.- El-Ganzouri AR et al. Preoperative Airway assessment: predictive value of a multivariate risk idex. Anesth Analg 1996; 82:1197-204. (PubMed)

6.- Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229-32. (PubMed)

7.- Keterphal S et al. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation . Anesthesiology 2009;110:891-7. (PubMed)

8.- Peralta Rodrí­guez P, Fernández Izquierdo MC, Arias Pérez S, Pérez Domí­nguez H, Duro Mota E, Mariscal Flores ML. Intubación a través de una LMA Supreme mediante fibrobroncoscopio. ¿Una nueva ventaja?. Rev electron AnestesiaR 2013; Vol 5 (11): 281. (web)