Anestesia pediátrica y alteraciones durante el neurodesarrollo

Artí­culo Original: Bajwa SJ, Anand S, Gupta H. Perils of paediatric anaesthesia and novel molecular approaches: An evidence-based review. Indian J Anaesth 2015;59:272-81. PubMed

INTRODUCCIÓN

Existe una preocupación real sobre el efecto nocivo que puede tener la anestesia general sobre el neurodesarrollo pediátrico. Esta preocupación surge a raí­z de varios estudios de cohortes (1,2), en ellos se evidenció que los niños menores de 4 años que habí­an recibido anestesia general presentaban mayor incidencia de alteraciones neurológicas (déficit de atención por trastorno de hiperactividad, autismo y otros problemas de aprendizaje).

El incremento de actos anestésicos en la población pediátrica, tanto por incremento de los procedimientos quirúrgicos como de los procedimientos diagnósticos (pruebas complementarias de imagen, endoscopias,…), ha reavivado el interés por este tema promoviendo la realización de múltiples ensayos clí­nicos para evaluar la función neurocognitiva a largo plazo. De hecho, hay en marcha varios ensayos clí­nicos multicéntricos para poder dilucidar esta y otras cuestiones relativas.

OBJETIVO DE LA REVISIÓN

El artí­culo de Bajwa et al.(3) se centra en realizar una exhaustiva revisión de los factores de riesgo que aparecen durante la anestesia general implicados en la apoptosis, sinaptogénesis, neurodegeneración y neurotoxicidad de sujetos pediátricos, así­ como una revisión de las medidas terapéuticas o farmacológicas que han mostrado ser neuroprotectoras o reducir estos factores de riesgo durante el neurodesarrollo.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Los resultados se distribuyen en tres áreas bien definidas:

• Fármacos usados en procedimientos anestésicos que pueden provocar neurotoxicidad y apoptosis durante el neurodesarrollo. Básicamente todos los fármacos que tienen capacidad de antagonizar sobre los receptores NMDA y funcionar como agonistas sobre los receptores GABA parecen influir en el neurodesarrollo alterando su normal evolución (3). Los fármacos que han evidenciado producir este efecto farmacológico y por tanto influir en el neurodesarrollo del paciente pediátrico son: Ketamina, Propofol, barbitúricos, hidrato de cloral y los anestésicos inhalatorios (Haloteno, isofluorano, desfluorano, sevofluorano y óxido ní­trico). Los gases anestésicos han mostrado ser hasta 100 veces menos potentes que los fármacos intravenosos en inducir apoptosis celular, siendo su acción menos selectiva sobre los receptores implicados NMDA y GABA.

TABLA 1. Evidencia de los fármacos anestésicos que causan neurodegeneración. (3)

• Factores que modifican el efecto neurotóxico de los anestésicos generales durante el neurodesarrollo. Existe menos alteración del neurodesarrollo cuanto menor es la dosis administrada y el tiempo de exposición al agente anestésico empleado. También parece existir menor interferencia cuanto menor es el número total de exposiciones. La elección del agente anestésico empleado también parece influir en el potencial efecto neurotóxico. Además, utilizar combinaciones de varios agentes parece peor opción que usar un único agente. Otros factores que influyen son los derivados del propio paciente, como el grado de neurodesarrollo en el momento de aplicar el agente anestésico (en edades tempranas hay más riesgo de interferir que en edades más evolucionadas), así­ como la presencia de comorbilidades (grandes prematuros, hipoxia, hipoglucemia) y los derivados de la propia agresión quirúrgica (a mayor daño tisular, mayor estrés quirúrgico y mayor interferencia del desarrollo neural).
• Abordajes farmacológicos novedosos con efecto neuroprotector empleados durante la anestesia general. El uso de algunos agentes han mostrado en condiciones de laboratorio tener efecto neuroprotector, es el caso de fármacos como la Dexmedetomidina, Vitamina B₁, D₃, y C, Litio, Eritropoyetina, Melatonina, pre-acondicionamiento con gases anestésicos, Xenón, Acetil-L-Carnitina, B-Estradiol, AINES, y la hipotermia.

TABLA 2. Abordajes novedosos con capacidad neuroprotectora.

Traducido y Modificado de Bajwa SJ et al.(3)

CONCLUSIONES

La mayorí­a de agentes anestésicos, aplicados durante la infancia, pueden comprometer el neurodesarrollo del paciente pediátrico. Varios ensayos clí­nicos están en marcha para poder dilucidar esta cuestión. Hasta que esto ocurra, valorar en cada caso el riesgo-beneficio de los procedimiento que requieren anestesia, limitando aquellos innecesarios parece lo más seguro, sin embargo ya se están estudiando nuevas aplicaciones farmacológicas con finalidad neuroprotectora para prevenir el posible efecto lesivo.

COMENTARIO PERSONAL

Este artí­culo de revisión contiene abundante bibliografí­a que demuestra el interés de la comunidad cientí­fica por el tema. Expone de forma clara el problema y las posibles formas de solventarlo o reducirlo, lo que puede hacer que en un futuro modifiquemos nuestra forma de trabajar en pro del paciente.

Sin embargo, la idea principal que motiva esta revisión queda pendiente de ser confirmada mediante ensayos clí­nicos, que por otra parte están en marcha. Adelantarse a buscar soluciones antes de confirmar la existencia real del problema parece algo aventurado.

Las medidas encaminadas a reducir la interferencia que provoca la anestesia general sobre el neurodesarrollo han sido validadas principalmente en condiciones de laboratorio, aplicadas sobre animales. Los resultados obtenidos al aplicar estos hallazgos en pacientes pediátricos se desconocen, por tanto deberí­an realizarse nuevos estudios en humanos para poder sacar conclusiones que modifiquen nuestra práctica clí­nica habitual.

BIBLIOGRAFíA

1.- DiMaggio C, Sun LS, Kakavouli A, Byrne MW, Li G. A retrospective cohort study of the association of anesthesia and hernia repair surgery with behavioral and developmental disorders in young children. J Neurosurg Anesthesiol 2009;21:286-91. PubMed

2.- Wilder RT, Flick RP, Sprung J, Katusic SK, Barbaresi WJ, Mickelson C, et al. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology 2009;110:796-804. PubMed

3.- Bajwa SJ, Anand S, Gupta H. Perils of paediatric anaesthesia and novel molecular approaches: An evidence-based review. Indian J Anaesth 2015;59:272-81. PubMed