Uxío G. Aldao
H.G.U. Gregorio Marañón. Madrid.
Referencia completa:
Xue FS, Liu HP, He N, et al. Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway: a randomized double-blind comparison of 2% and 4% lidocaine. Anesthesia & Analgesia 2009;108:536““43. (PubMed) (Pdf)
Introducción:
La topicalización con anestésicos locales (AL) resulta imprescindible en la preparación del paciente para la intubación traqueal con fibrobroncoscopio (FBC) en el paciente despierto. Frecuentemente se realiza administrando AL a través del canal de trabajo del FBC de forma selectiva bajo visión directa, denominándose spray-as-you-go.
Resumen:
Objetivo:
Comparar la seguridad y eficacia del spray-as-you-go usando lidocaína (L) al 2% y 4%.
Material y métodos:
52 adultos ASA I-III programados para cirugía bajo anestesia general con predictores de vía aérea (VA) difícil entre Octubre del 2,007 y Enero del 2,008 son randomizados en dos grupos. En ambos se realiza la intubación orotraqueal (IOT) con FBC con el paciente despierto, usando la técnica spray-as-you-go. En el grupo I se usa L al 2% y en el grupo 2 L al 4%.
Los pacientes fueron sedados con Fentanilo y Midazolam hasta alcanzar un nivel de ansiolisis de 14-16 según la escala OAA/S (Observer´s Assessment of Alertness/Sedation Scale).
Tras la administración de atropina iv. se administran 5 puffs de L al 10% en la faringe posterior. Se introduce el FBC por vía oral y se administran 3 bolos de 1 ml. de L a través de un catéter epidural por canal de trabajo, repartidos entre la vallécula y seno piriforme, tras lo que se retira el FBC. Pasados 5 minutos se repite el procedimiento. Tras otros 5 minutos se reintroduce el FBC y se administran 0,5 ml. de L en la laringe, repitiéndose esta operación con intervalos de 3 minutos hasta la ausencia de respuesta laríngea a la administración. Entonces es introducido el tubo endotraqueal (TET), previa administración de 3 ml. de L en la tráquea.
Se registran: tiempo parcial de administración de L, tiempo total de preparación de VA, dosis total de L y posible existencia de efectos secundarios farmacológicos. Mediante diferentes escalas se valora el confort y respuesta del paciente durante la IOT, así como la intensidad de la tos y las condiciones generales de la IOT. Se toman muestras de sangre antes de administrar la L y cada 10 minutos, hasta pasados 60 minutos de la preparación. Se registran frecuencia cardíaca, tensión arterial, intentos de intubación, dificultades encontradas y necesidad de maniobras adicionales.
Criterios de inclusión:
Laringoscopia fallida previa, Mallampati III/IV con historia de ronquido, distancia tiromentoniana < 6 cm, distancia interincisivos < 3 cm y flexoextensión cervical < 80º.
Criterios de exclusión:
Sedación excesiva, rechazo del paciente, no colaboración en evaluación de la VA, nefropatía, hepatopatía, patología respiratoria o alteraciones de la coagulación, embarazo, tratamiento crónico con opioides y riesgo de broncoaspiración.
Análisis estadístico:
El tamaño muestral se determinó a la espera de encontrar una diferencia del 30% entre las medias de severidad de la tos y la respuesta de los pacientes a la IOT entre ambos grupos, resultando n = 26 para ambos. Se comparan los datos no paramétricos mediante el test X2 y los paramétricos mediante el test t-student. Para comparar las diferentes variables hemodinámicas dentro de cada grupo utilizan el análisis de la varianza.
Resultados:
Ningún paciente fue excluido. No hubo diferencias entre los tiempos de topicalización de la VA e intubación, tolerancia del paciente, incidencia de tos y condiciones de intubación de ambos grupos. Las dosis administradas de L fueron significativamente menores en el grupo 1 (3,2-4 mg/Kg vs. 6,1-8,1 mg/Kg), igual que las concentraciones plasmáticas en todos los tiempos medidos. En ningún paciente se superaron los 3,5 µg/ml de lidocainemia (rango terapéutico 2-5 µg/ml) y no se describieron efectos secundarios o alteraciones electrocardiográficas/oximétricas, excepto en un paciente del grupo 2 en el que se describe toxicidad sin evidencia de hipotensión o desaturación a los 3 minutos de la instilación endotraqueal (se administraron 7,5 mg/Kg de L, concentración plasmática 2,8 µg/ml).
Conclusión:
La técnica spray-as-you-go con L al 2% es igual de eficaz que al 4%, pero más segura.
Comentario:
La preparación de la VA resulta una de las variables más importantes en la ecuación que constituye el manejo de la VA difícil en el paciente despierto. Al mismo tiempo, es un reto y garantía de seguridad y confort para paciente y anestesiólogo.
Destaca el buen diseño del estudio que, mediante el uso de varias escalas, permite una buena comparación entre ambos grupos y lo hace reproducible.
El tema resulta interesante por la frecuencia con que usamos el spray-as-you-go para la preparación de la VA, sin saber exactamente cual es la dosis máxima de L que podemos administrar, ni la concentración de L óptima. Si clásicamente se define la dosis tóxica en >4 mg/Kg 1, varios estudios defienden el uso de dosis muy superiores de forma segura 2,3,4,5,6. Recientemente se ha comunicado, en una serie de 200 voluntarios con dosis de 9 mg/Kg, hasta un 36% de incidencia de síntomas compatibles con toxicidad por L 7. Parece que el spray-as-you-go con L al 2% proporciona condiciones clínicamente aceptables de IOT con cantidades de L administradas en torno a los 4 mg/Kg.
Del protocolo llama la atención el tiempo empleado en esperar a que haga efecto la L, fundamental en los resultados del estudio, y que no siempre respetamos en nuestra práctica clínica diaria. A pesar de que se consiguió estandarizar la sedación en ambos grupos, habría sido más interesante el estudio en ausencia de ésta.
Sin embargo, el bajo número de pacientes incluidos nos impide extrapolar los resultados del trabajo a la población general. Necesitamos estudios con mayor número de pacientes que confirmen la eficacia de la L al 2% en el spray-as-you-go, así como las dosis máximas de L que podremos administrar a nuestros pacientes. De este modo, y mediante la combinación con otros métodos de preparación ““como la atomización 8,9– conseguiremos métodos más seguros, rápidos y eficaces de preparación de la VA en nuestros pacientes.
Bibliografía:
1. Ovassapian A. Topical anesthesia of the airway. In: Ovassapian A, ed. Fiberoptic endoscopy and the difficult airway. 2nd ed. New York: Lippincott-Raven Press, Ltd., 1996:47-59. (GoogleBooks) (Amazon)
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8. Woodruff C, Wieczorek PM, Schricker T, Vinet B, Backman SB. Atomised lidocaine for airway topical anaesthesia in the morbidly obese: 1% compared with 2%. Anaesthesia 2010;65:12““17. (PubMed)
9. Wieczorek PM, Backman SB. Airway topical anesthesia (Letter). Anesthesia & Analgesia 2009;109(3):991-2. (PubMed) (Pdf)
Felicidades Uxío por la exposición, síntesis y claridad del comentario al artículo.
Personalmente, es un artículo que me parece muy interesante, porque es un tema que siempre me ha preocupado, porque anestesiando a los pacienes de forma similar, los resultados obtenidos en el paciente despierto variaban mucho de uno a otro.
Después de leer este artículo, nosotros hemos cambiado ciertos aspectos en nuestra práctica diaria:
1. Esperamos 3-5 minutos cuando anestesiamos las cuerdas, aritenoides… y sacamos el FBO para que la espera se haga más cómoda para la persona que realiza la fibro y para el paciente.
2. Hemos disminuido la concentración de lido en esta misma zona a 2% (antes al 5%), también la hemos disminuido si preparamos la nariz a 3´3 %(antes a 5%), con ello, y con cierta tranquilidad aumentamos si precisamos los puff de Xilocaina 10% ( 1 puff:10mg) en orofaringe.
3. Hacemos siempre una autocrítica del resultado final de la anestesia local en el paciente, valorando la tos, naúseas, movimientos,confortabilidad… y lo recogemos para comparar unos pacientes con otros.
Creemos que desde que hemos cambiado estos detalles en la anestesia local de los pacientes, hemos mejorado la calidad de nuestra anestesias, fundamentalmente en esperar más tiempo para dejar que haga efecto máximo la lidocaina.
Por tanto este artículo desde que lo leimos, influyó mucho en nuestra actitud, pocos artículosnos han cambiado tanto, quizás también ibamos buscando algo que nos respondiera a nuestras dudas sobre la adecuada anestesia local en el paciente despierto para intubarlo con fibro u otro Dispositivo Optico.
Conclusión: Merece la pena esperar y obtener una anestesia local adecuada y disminuir la sedación, porque habrá enfermos en los que no debamos utilizar nada de sedación.
Hace unos años fui contratado de anestesista en un hospital de Castellón . A pacientes ancianos en muy mal estado general con obstruccion intestinal y gran retención de liquidos en estomago por sistema los intubaba despiertos con anestesia local: les informaba de lo que iba a hacer, les pulverizaba lidocaina en labios, boca, faringe, laringe, lubricaba el tubo endotraqueal con lidocaina en gel hidrosoluble, esperaba el tiempo adecuado y los intubaba sin ningún problema aprovechando el momento en que separaban cuerdas vocales. Una enfermera tenia la orden de inyectar inmediatamente a la intubacion, en cuanto yo lo indicase, una dosis anestesica de Ketamina. Ningun paciente asi intubado tuvo ningun problema. En general eran intubaciones muy sencillas pues además no solian tener dentadura. Pues bien: a este protocolo seguia el que yo era denunciado al dia siguiente por todas las enfermeras del quirofano ante la direccion del hospital porque habian descubirto que «el nuevo anestesista no sabia anestesiar» y la correspondiente investigacion de la direccion medica del hospital.