José Ramón Cabañas Armesilla
Hospital Universitario de Getafe
Referencia Completa: Salah N, El Saigh I, Hayes N, McCaul C. Airway injury during emergency transcutaneous airway access: a comparison at cricothyroid and tracheal sites. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1901-7. (Pubmed) (pdf).
Introducción
El manejo de la vía aérea en situaciones críticas ha obligado a los médicos a realizar técnicas de aislamiento de la vía aérea mediante el abordaje transcutáneo de urgencia. Este procedimiento ha quedado reflejado en múltiples algoritmos y protocolos de la vía aérea difícil, así como en cursos de manejo del paciente crítico. Y no deja de estar en plena vigencia en nuestra práctica clínica diaria debido al riesgo vital que supone, las lesiones asociadas que pueden producirse y las complicaciones y dificultades que conlleva su realización.
Resumen
En el presente artículo se analiza de manera reglada las lesiones producidas en la vía aérea en el abordaje transcutáneo de urgencias vía traqueal (VT) y vía membrana cricotiroidea (MCT) aplicando 4 técnicas de abordaje, a saber:
1) técnica del pelo guiado o de Seldinger (WGT).
2) técnica del trocar (TT).
3) técnica de la cánula sobre aguja (NCT).
4) técnica del bisturí con tubo endotraqueal (ST).
Objetivo
Determinar la incidencia de lesiones y el patrón de lesiones de la vía aérea aplicando las 4 técnicas de abordaje por ambas vías de abordaje transcutáneo.
Material y método
Se utilizaron tráqueas extraídas de cerdos con laringe y membrana cricotiroidea intactas.
Los participantes fueron 10 anestesistas previamente entrenados sobre un maniquí. Las tráqueas preparadas con una longitud semejante fueron recubiertas por una piel sintética montadas sobre una cartulina. En su luz distal se colocó una cámara web adosada con el fin de grabar la compresión luminal de las mismas.
Los dispositivos utilizados fueron el Minitrach II en el grupo WGT, el Quicktrach II en el grupo TT, cánula de cricotiroidotomía 13G en el grupo NCT y bisturí con tubo endotraqueal en el grupo ST.
Las lesiones tisulares traqueales fueron clasificadas de la siguiente manera:
– Superficial (visible a simple vista, la sonda no atraviesa la pared).
– Penetrante (sonda atraviesa parcialmente pero no completamente la pared).
– Perforante (daños en el tablón de montaje y/o paso de sonda roma a través de la pared).
– Rotura del cartílago traqueal (por palpación e inspección con transiluminación).
La compresión traqueal máxima fue determinada mediante grabación en video y clasificada como:
– Grado 0 (no compresión de pared traqueal).
– Grado 1 (< 50% de compresión).
– Grado 2 (> 50% de compresión).
- Figura 3. Porcentaje de lesiones de las muestras traqueales
Resultados
La lesión más frecuente se produjo cuando el procedimiento fue VT en los grupos TT y ST (P = 0,002) (Figura 3). Se observaron lesiones en 8 de 40 tráqueas con abordaje vía MCT y 27 de 40 con abordaje VT (P < 0,001). Las lesiones VT fueron ST = TT > WGT > NCT (P = 0,02). Las lesiones posteriores fueron más comunes en la VT que en la vía MCT (15 de 40 vs 0 de 40, P < 0,001), con un ranking de roturas VT de ST (6/10) > WGT (5/10) > TT (4/10) > NCT (0/10) (P = 0,011) (Tabla 1).
La compresión máxima de la luz fue más común en la VT que en la vía MCT para el grupo ST (P = 0,001). La compresión de la luz > 50% se dió en 10 de 40 vía MCT por 28 de 40 VT (p < 0,001) (Tabla 2). El ranking de compresiones > 50% en ambas vías MCT y VT fue TT > ST > WGT > NCT (P = 0,003 y P < 0,001 respectivamente).
La lesión de la vía aérea y la compresión de su luz fueron más comunes en el abordaje traqueal (VT) que en el abordaje cricotiroideo (MCT). La técnica del bisturí con tubo endotraqueal (ST) y la técnica del trocar (TT) están asociadas con una mayor incidencia de lesiones.
Comentario
Los autores del estudio recomiendan la membrana cricotiroidea como vía de acceso emergente de la vía aérea, además de un entrenamiento regular en estas técnicas, haciendo énfasis en una correcta localización de la membrana cricotiroidea.
Los dispositivos que más efectividad han mostrado en la oxigenación y ventilación son la cánula con balón del Quicktrach II y el tubo endotraqueal nº 6.0 insertado con bisturí 1. Sin embargo estos se asociaron con la mayor incidencia de lesiones. La colocación de dispositivos con diámetros mayores requiere para su inserción de separadores mayores, asociados a una mayor tasa de complicaciones. Por otro lado las lesiones ocurridas en estos dispositivos no son causadas exclusivamente por las cánulas mismas sino por el bisel cortante usado para su introducción.
Los autores plantean diversas limitaciones en su estudio, sobre todo en las características anatómicas de las laringes (no tienen mandíbula ni tejido paratraqueal subyacente) y la falta de un supuesto práctico real (pacientes no ventilables no intubables en situación de riesgo vital grave); además de una muestra reducida.
Si parece acertado cuando manifiestan la falta de familiaridad de los anestesiólogos con estas técnicas, siendo necesario un reciclaje adecuado 1, 4.
Surge la duda ante supuestos clínicos con anestesiólogos de años de experiencia (dato no incluido en este estudio) o cuando el procedimiento de acceso a la vía aérea se realiza de urgencia; dificultando una óptima valoración de la vía aérea, sin una adecuada preparación de los dispositivos necesarios, así como la falta de personal especializado necesario (anestesiólogo con experiencia en vía aérea difícil y/o otorrinolaringólogo) 2, 3.
Bibliografía
1.- Custalow C. Emergent surgical cricothyroidotomy (cricothytomy). UpToDate: Last literature review version 18.3: Septiembre 2010. (web)
2.- Palmier B, Escarment J, Cantals E., Le Dantec P., Suppini A., Quinot J.F. et al. Traqueotomía y traqueostomía programadas y urgentes. EMC 1997; 36-968-A-10. (web)
3.- Charco Mora P, Mesa Mesa A. Traqueotomía percutánea. En: Moreno Balsalobre R, Ramasco Rueda F. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en cirugía torácica. Barcelona: Ergon 2009. p. 591-600. (googlebooks)
4.- Vissers RJ, Bair AE. Tí¨cnicas para la cirugía de la vía aérea. En: Walls RM, Murphy MF. Manual para el control de la vía aérea. Barcelona: Lippincort Williams and Wilkins 2008. P. 192-219. (googlebooks)
José Ramón Cabañas Armesilla
Médico adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe.
Hola Jose Ramón. Me parece muy interesante profundizar en los diferentes abordajes transtraqueales de urgencia. La mayoría de los algoritmos propuestos terminan en la situación de paciente No intubable- No ventilable y aconsejan este tipo de técnicas de forma poco precisa.
Tal vez deberíamos desarrollar programas específicos para mejorar el manejo de estas situaciones.
En la rotación de VAD en Denia intentamos que cada rotante realice, bajo estrecha supervisión, al menos una traqueostomía percutanea en la Unidad de Cuidados Críticos.
Un saludo.
Estoy de acuerdo contigo en lo que comentas. Sólo nos acordamos de Santa Barbara cuando suena y no antes. Cada vez disponemos de más dispositivos y medios técnicos en al abordaje de la vía aérea pero no podemos decir lo mismo en su manejo. ¿Cómo podemos aprender a manejarlo? Se me ocurren algunos detalles pero aún no los tengo definidos en algo concreto. Sería buena práctica cuando atendamos a un paciente con una vía aérea difícil con cualquiera de los dispositivos que tenemos, marcar de manera rutinaria y sistemática la membrana cricotiroidea y el 1º y 2º anillo traqueal, dándonos una idea real de lo que «tenemos entre manos», así como tener localizado al cirujano más próximo (habitualmente esto lo hacemos cuando el paciente no es ventilable y no intubable y no antes). En determinadas situaciones donde la dificultad de la vía aérea es inminente o muy altamente probable (quemados, politraumatismos y obesos) activamos todo el escenario includo el otorrino de guardia (situación dramática muchas veces tardía) pero estas son situaciones que ya nos superan. Respecto a lo que comentas de realizar traqueos regladas y supervisadas de pacientes en Uci, me parece una idea muy buena que yo mismo he podido hacer pero como bien sabes se necesita una uvi postquirúrgica potente y con suficientes pacientes para poderlo plantear, y además a veces no es lo más oportuno realizar dicha técnica por el residente mayor para fomación sino por la persona con más experiencia dadas las complicaciones con riesgo vital que entrañan. Otra opción es realizarlo en cadáver pero desconozco las implicaciones legales y permisos que se pudieran solicitar.
Seguiremos hablando.Un saludo .
En nuestro hospital siempre que se lava un residente para realizar la traqueotomía, se lava un adjunto con experiencia en esta técnica que supervisa estrechamente todos los pasos. Ademas para aumentar la seguridad de la técnica exploramos la zona pretraqueal con ECO para localizar estructuras vasculares y empleamos fibrobroncoscopio durante todo el proceso.
En nuestra serie de 60-80 casos/año la complicación más frecuente ha sido sangrado menor en el 5% de los casos que se controlaba sin problemas. No hemos visto ninguna complicación del tipo fístula, neumotórax, sangrado mayor…
Un saludo