María B. Serna Gandía
Hospital de Denia
Referencia completa: Zhan Q, Sun B, Liang L et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):455-60. (PubMed)
Introducción
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) está siendo cada vez más utilizada en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria. La evidencia es clara en pacientes que sufren reagudizaciones de su enfermedad obstructiva crónica (EPOC), así como en la disminución de la necesidad de intubación en pacientes con edema agudo de pulmón (EAP). También ha demostrado utilidad en la insuficiencia respiratoria en el paciente inmunocomprometido y en la secundaria a la resección pulmonar.
En la lesión pulmonar aguda (LPA) y en el síndrome de distrés respiratorio (SDRA) su uso es controvertido, con un elevado índice de fracasos.
Los autores de este estudio proponen el inicio de la VMNI de forma precoz, con una relación entre la presión arterial y la fracción inspiratoria de oxígeno (PAFI) entre 200 y 300.
Material y Métodos
Se trata de un estudio prospectivo, randomizado y controlado en la que participaron 10 unidades de cuidados intensivos. Todas ellas con amplia experiencia en el uso de la VMNI.
Se incluyeron aquellos pacientes que presentaron clínica de distress de forma aguda, con una PAFI entre 200 y 300 y con infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax. Los criterios de exclusión se muestran en la tabla 1.
Tabla 1.- Criterios de Inclusión y Exclusión.
Una vez los pacientes cumplían los criterios citados, eran asignados de forma aleatoria al grupo que recibía VMNI o al grupo control, al que se le administraba oxigenoterapia de alto flujo con Ventimask.
Al grupo de VMNI se les aplicaba ventilación por presión, en modo S/T (BiPAP, con el respirador Vision, de Respironics). La presión positiva espiratoria (EPAP) era administrada a partir de 4 cm. de H2O, subiendo gradualmente hasta la máxima tolerancia. La presión positiva inspiratoria se administraba con incrementos de 2 cm. de H2O hasta la obtención de un volumen corriente de 6mL/kg (con un máximo de 10mL/kg). La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) se ajustaba para mantener la saturación entre 92% y 96%.
Al grupo control se le administraba oxígeno con un Ventimask al 50%, subiendo el flujo de oxígeno para mantener la saturación entre el 92% y 96%.
La intubación endotraqueal (IET) se consideraba cuando el paciente no era capaz de mantener la PAFI por encima de 200 y cumplía además 2 de los siguientes criterios:
““ Frecuencia respiratoria igual o mayor a 35 RPM.
““ pH sanguíneo menor de 7,30.
““ Deterioro neurológico (3-5 puntos en la escala de Kelly).
““ Uso de musculatura accesoria (3 ó más puntos según escala modificada. Tabla 2).
Tabla 2.- Escala modificada del uso de la musculatura accesoria en la insuficiencia respiratoria
Una vez el paciente cumplía los criterios de intubación se procedía a la misma según los criterios médicos y de la voluntad anticipada del paciente.
Resultados
Se calculó un tamaño muestral de 90 pacientes, de los que sólo fueron incluidos 40. El comité directivo decidió suspender el estudio alegando que existían pocos casos de LPA y que además los clínicos mostraban una preferencia por el tratamiento de la LPA directamente con VMNI (Figura 1).
Hubo diferencias significativas en ambos grupos solamente en cuanto al sexo del paciente. El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score) fue discretamente diferente entre ambos grupos.
Las causas de LPA no fueron homogéneas. El número de infecciones pulmonares fue igual en ambos grupos, pero el grupo control tuvo más pacientes con pancreatitis y el grupo de VMNI más LPA de origen traumático.
La frecuencia respiratoria y la presión arterial de oxígeno mejoraron en ambos grupos. En el grupo de VMNI mejoraron más rápidamente. La PAFI se mantuvo más elevada en el grupo de VMNI durante las primeras 24 horas, tendiendo a mantenterse con el tiempo. No hubieron diferencias en cuanto al pH o a la PaCO2.
La necesidad de intubación en el grupo de VMNI fue significativamente inferior que la del grupo control (1 de 21 vs. 7 de 19, respectivamente; p=0,02). En ambos grupos la infección pulmonar fue responsable de más casos de intubación respecto a otras patologías (1 en el grupo de VMNI y 5 en el grupo control; p=0,02). El número total de fracasos de los distintos órganos fue menor el grupo de VMNI (3 vs. 14; p=0,01).
Conclusión del Estudio
Los autores concluyeron que la VMNI resultó segura en pacientes seleccionados con LPA y que probablamente podría incluso aportar beneficio en la reducción de la necesidad de intubación y de la incidencia de fracaso multiorgánico.
Comentarios
El presente estudio es el único aleatorizado y randomizado en el que se considera la VMNI como tratamiento en pacientes con LPA.
En estudios previos de pacientes con SDRA tratados con VMNI el porcentaje de intubaciones va desde el 51 hasta el 73%, con una mortalidad que alcanza el 50-70% en estos casos. Es por este motivo por el que no está clara la indicación de la VMNI en pacientes con LPA o SDRA.1
Varios autores han tratado de identificar a lo largo del tiempo los posibles factores asociados al fracaso de la VMNI en el SDRA/LPA.
Rana identificó al SDRA como factor de riesgo independiente del fracaso de la VMNI. Además, aquellos pacientes en situaciones inestables de shock hemodinámico, acidosis láctica e hipoxia severa que no se resolvían rápidamente, presentaban un mayor índice de fracasos, concluyendo que la VMNI mejoraba de forma inversamente proporcional al APACHE del paciente.2
Antonelli añadió que un APACHE mayor de 34 y la necesidad de presiones inspiratorias elevadas sin una clara mejoría de la hipoxia tras una hora de tratamiento, eran factores predictores de necesidad de intubación.3
En un estudio posterior en pacientes con SDRA de origen pulmonar, concluyeron que el fracaso de la VMNI aumentaba en pacientes sépticos con hemocultivos positivos y en aquellos con fracaso de más de un órgano. El origen pulmonar del SDRA mejoraba el pronóstico de estos pacientes.4
Finalmente, Agarwal dedujo que el único factor asociado al fracaso de la VMNI era la PAFI al ingreso.5
Todas estas afirmaciones están basadas en estudios observacionales, en los que a su vez se incluyen diversos grados de enfermedad y de etiología variada bajo la misma deficinición de SDRA, de forma que resulta difícil obtener conclusiones dada la heterogeneidad de los pacientes. El estudio actual, prospectivo y randomizado, presenta como factores de exclusión todos los anteriormente mencionados como perjudiciales, siendo muy estrictos en la selección de los pacientes.
Las principales limitaciones del estudio son la baja muestra de pacientes incluidos y el hecho de que se detuviera el estudio de forma antipada. Los motivos aportados por los autores fueron la dificultad de enmascaramiento haciendo que los especialistas mostraran una clara preferencia por la VMNI. Esto hizo que no se incluyeran todos los pacientes en el estudio. En segundo lugar, muchos fueron ingresados con criterios de LPA fuera de la UCI, llegando a ésta en una fase de SDRA o ya intubados.
Conclusiones
La VMNI es una alternativa a la intubación en pacientes hemodinámicamente estables e ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
La aplicación de la VMNI puede ser extremadamente útil en pacientes inmunocomprometidos, en los que la ventilación mecánica invasiva aumenta el riesgo de complicaciones.
Los resultados de la VMNI en los pacientes afectos de LPA/SDRA dependen de:
““ Grado de hipoxia.
““ Presencia de comorbilidad o complicaciones.
““ Gravedad de la enfermedad (APACHE, SOFA).
En cualquier caso, el alto índice de fracaso de la VMNI hace que debamos prudentemente indicarla en pacientes con LPA, siempre y cuando:
““ El inicio sea precoz (PAFI entre 200-300).
““ El paciente esté adecuadamente monitorizado.
““ Se proceda a una intubación precoz en caso de fracaso de la VMNI.
Pese a la escasa evidencia de los beneficios aportados por la VMNI, este artículo aporta resultados esperanzadores.
Bibliografía
1.- Nava S, Schreiber A, Domenighetti G. Noninvasive ventilation for patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2011 Oct;56(10):1583-8. (PubMed) (pdf)
2.- Rana S, Jenad H, Gay PC, Buck CF, Hubmayr RD, Gajic O. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort study. Crit Care. 2006;10(3):R79. Epub 2006 May 12. (PubMed) (pdf1) (pdf2)
3.- Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M, Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):18-25. (PubMed)
4.- Domenighetti G, Moccia A, Gayer R. Observational case-control study of non-invasive ventilation in patients with ARDS. Monaldi Arch Chest Dis. 2008 Mar;69(1):5-10. (PubMed)
5.- Agarwal R, Handa A, Aggarwal AN, Gupta D, Behera D. Outcomes of noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure in a respiratory intensive care unit in north India. Respir Care. 2009 Dec;54(12):1679-87. (PubMed) (pdf)
María B. Serna Gandía. Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos. Hospital de Denia.
Fe de Erratas: Hemos corregido una omisión en el título del artículo. Se publicó inicialmente como «Indicación de la ventilación mecánica en el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto» cuando debería haber sido «Indicación de la ventilación mecánica no invasiva en el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto».
Ya está corregido, disculpad el error.
Daniel Arnal
AnestesiaR
Muy buena revision Maria
Los resultados de este estudio sugieren que en pacientes con SDRA leve o LPA, sin inestabilidad hemodinamica ni contraindicaciones de VMNi podría beneficiarse de una prueba de VMNI. Por supuesto hay que vigilar de forma estrecha signos de empeoramiento que indiquen intubacion traqueal.
¿Como crees que la suspensión temprana del estudio pudo afectar a los resultados del estudio?
Un saludo
Efectivamente Daniel, la validez de este estudio es un tanto controvertida. Existe alguna escala que nos podría ayudar a valorar la calidad de un ensayo clínico. Una de ellas es la escala de Jadad que consiste en 5 preguntas, mediante las que puede realizarse una valoración de la validez de un ensayo clínico. Las aplicamos a nuestro estudio:
1) ¿El estudio fue descrito como randomizado? SI (Sí= 1punto; No= 0puntos)
2) ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? NO (el estudio no lo describe) (Sí= 1punto; No= 0puntos; el método es inadecuado= -1punto)
3) ¿El estudio se describe como doble ciego? NO (Sí= 1punto; No= 0puntos)
4) ¿Se describe el método de cegamiento/enmascaramiento y este método es adecuado? NO (Sí= 1punto; No= 0puntos; el método es inadecuado= -1punto)
5) ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas? SI (Sí= 1punto; No= 0puntos)
Según esta escala, la puntuación máxima que puede alcanzar un ensayo controlado aleatorizado es de 5 puntos. Un ensayo clínico aleatorizado es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3 puntos.
En este caso, los autores obtienen un máximo de 2 puntos, lo que demuestra que sus resultados son poco fiables. Es cierto que obtienen buenos resultados porque los criterios de inclusión son muy estrictos pero les falla la muestra, el enmascaramiento y además interrumpen el estudio de una forma un tanto oscura, alegando que los médicos muestran una clara preferencia por la VMNI y que por tanto «sospechan» (y no admiten si realmente saben) que no se incluyeron pacientes en el estudio.
Así que la única deducción a la que podemos llegar es que pese a la escasa evidencia de los beneficios aportados por la VMNI, este artículo aporta resultados esperanzadores, que no concluyentes.
Muy interesante artículo y comentario. Enhorabuena.
Ya lo apuntas en tu texto, pero yo veo que la mayor limitación de la utilidad del estudio (de evidencia limitada, efectivamente) es el hecho de que es muy poco frecuente que tengamos ingresados en nuestras unidades a este tipo de pacientes.
Con las restricciones de camas de cuidados críticos nos hemos topado, pero este trabajo es una evidencia de la importancia de la aplicación de medidas de cuidados intemedios (VMNI) frente a terapia convencional de planta (Ventimask) de forma precoz como medida para evitar una intubación y mayor morbilidad futura.
Un saludo
Daniel Arnal
HUF Alcorcón
Maria, es interesante lo que dices sobre la etiología variada del SDRA.
Probablemente los efectos sobre la mecanica respiratoria de la VMNI sean diferentes según se trate de un distres de causa pulmonar o extrapulmonar como ya demostró Gattinoni en 1998 con la ventilación invasiva.
Futuros estudios aclararan que su grupos se benefician de una prueba de VMNI y cuales hay que intubar precozmente.
Un saludo