Resumen de las guí­as de 2014 para pacientes con patologí­a cardiovascular sometidos a cirugí­a no cardiaca

El hecho de que se escriban guí­as multidisciplinares tiene especialmente sentido en el caso de pacientes con patologí­a cardiovascular que van a requerir anestesia, ya que hay aspectos de especial relevancia para el anestesiólogo en estos pacientes (el uso de B-bloqueantes, alteraciones en el ECG, etc…), de manera que una serie de recomendaciones pueden ayudar a optimizar el manejo perioperatorio en éste tipo de pacientes.

¿Por qué era necesaria la actualización de estas guí­as por parte de la ESC/ESA?

El número de pacientes con patologí­a cardiovascular que son intervenidos y presentan complicaciones perioperatorias es elevado. Es difí­cil medir con exactitud la magnitud del problema, pero podemos hacernos una idea en base a los siguientes datos. En Europa, con una población de más de 500 millones de habitantes, se realizan una media de 19 millones de procedimientos de cirugí­a mayor al año. Aproximadamente en el 30 % de los casos se presenta comorbilidad cardiovascular. La media de complicaciones oscila entre el 7-11%, y el ratio de mortalidad es de entre el 0,8 y el 1,5%. Más del 42% (167.000) son a causa de complicaciones cardiacas. Además, se estima que para el año 2020 el número de intervenciones quirúrgicas aumentará en un 25%, y la población mayor de 65 años alrededor de un 50%. Por lo tanto, es importante la actualización de estas guí­as.

Otra de las razones que explica la actualización de estas guí­as es el manejo de los fármacos B-bloqueantes en el perioperatorio para la prevención de las complicaciones cardí­acas después de la cirugí­a no cardiaca. Las anteriores guí­as poní­an énfasis en mantener el B-bloqueante en el perioperatorio, e incluso recomendaban el inicio del tratamiento con estos fármacos antes de determinadas intervenciones en un cierto tipo de pacientes.

Sin embargo, esto ha sido cuestionado por los resultados obtenidos en el“ Ensayo de la Evaluación Isquémica en el Perioperatorio“, en el que se observó que el mantenimiento del B-bloqueo perioperatorio disminuí­a la incidencia de IAM en este perí­odo, a expensas de una mayor mortalidad relacionada con la aparición de accidentes cerebrovasculares (ACV), probablemente secundario a episodios de hipotensión arterial.

El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de la guí­a se basaron y clasificaron de acuerdo con las escalas indicadas en las tablas 1 y 2 .

Tabla 1- Grados de recomendaciones.

Tabla 2- Niveles de evidencia.

Novedades

Las novedades de las nuevas guí­as de la ESC/ESA del 2014 son los siguientes:

1. El papel del anestesiólogo

Los anestesiólogos adquieren un papel de liderazgo en los pacientes que requieran una evaluación preoperatoria por un equipo multidisciplinario integrado, que incluirá anestesiólogos, cardiólogos y cirujanos, entre otros especialistas (por ejemplo internistas, neumólogos, etc.), en función de las necesidades del paciente.

Los pacientes serán seleccionados en base a lo siguiente (tabla 3):

• Sospecha o certeza de enfermedad cardiaca con suficiente complejidad que suponga un riesgo perioperatorio potencial (por ejemplo cardiopatí­as congénitas, clí­nica de patologí­a inestable o baja capacidad funcional, etc.).
• Pacientes en los que con la optimización de su situación basal preoperatoria se disminuya el riesgo perioperatorio, especialmente en cirugí­as de alto riesgo.

Tabla 3- Evaluación preoperatoria por un equipo multidisciplinario integrado.

2. La evaluación de riesgo quirúrgico

La evaluación de riesgo en base a la cirugí­a no ha presentado grandes cambios desde las recomendaciones del 2009. Se clasifica en bajo (<1%), intermedio (1-5%) y alto riesgo (> 5%) (tabla 4).

Tabla 4- Estimación del riesgo quirúrgico de acuerdo al tipo de cirugí­a o intervención.

La estimación del riesgo quirúrgico es una aproximación del riesgo de muerte cardiovascular e infarto de miocardio a los 30 dí­as, y tiene en cuenta solamente la intervención quirúrgica especí­fica sin tener en cuenta las comorbilidades del paciente.

La amplia variedad de procedimientos quirúrgicos y los diferentes contextos posibles hace que sea complicado asignar un riesgo especí­fico de un importante evento cardiaco adverso a cada procedimiento. Cuando los procedimientos invasivos / menos invasivos están disponibles para las mismas patologí­as y hay alteración de reserva cardiovascular, se recomiendan los procedimientos menos invasivos, siempre valorado por el equipo multidisciplinario, ya que se supone que se asocian a menos complicaciones.

3. Los scores de riesgo preoperatorio para cirugí­a no cardí­aca

Existen varias escalas para determinar el riesgo preoperatorio, entre los que se encuentran principalmente el índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI o Lee score) y el NSQIP, un programa de la base de datos del Colegio Americano de Cirujanos sobre la mejora de la calidad quirúrgica, que requiere la realización de cálculos (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest). La opinión de consenso fue que ambos proporcionan perspectivas pronósticas complementarias y pueden ayudar al clí­nico en la toma de decisiones. La ventaja de RCRI es su facilidad de uso y es por eso que los miembros de la ESA apoyan el empleo de esta escala, pese a ser menos discriminativa (tabla 5).

4. Medición de biomarcadores cardí­acos en pacientes seleccionados

Las guí­as anteriores no recomendaban el uso de biomarcadores en el perioperatorio, pero en estas últimas guí­as la ESC/ESA estipulan que puede considerarse la evaluación de las troponinas cardí­acas en pacientes de alto riesgo, tanto preoperatorias como a las 48 y 72 h tras una cirugí­a mayor (Grado de recomendación IIb / Nivel de evidencia B).

Del mismo modo, pueden considerarse cuantificaciones del péptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) o BNP para obtener información pronóstica de eventos cardí­acos en pacientes de alto riesgo (IIb / B).

Debe tenerse en cuenta que no se considera una indicación rutinaria la medición de biomarcadores cardiacos en todos los pacientes para la estratificación del riesgo ni para prevenir eventos cardiacos (III / C).

El impacto de estas recomendaciones en el manejo perioperatorio de los pacientes que deben someterse a la cirugí­a no cardiaca está aún por determinar. Sin embargo, estas recomendaciones claramente establecen el principio del uso de biomarcadores como parte del manejo perioperatorio (tabla 5).

Tabla 5- Recomendaciones sobre los scores de riesgo preoperatorio y la medición de biomarcadores cardí­acos.

5. El ECG y la Ecocardiografí­a

• Se recomienda el ECG preoperatorio de los pacientes con factores de riesgo (de acuerdo a las guí­as de riesgo preoperatorio) si deben someterse a cirugí­as de riesgo intermedio o de alto riesgo (I / C).
• Para los pacientes con factores de riesgo y cirugí­a de bajo riesgo, o para los pacientes sin factores de riesgo pero mayores de 65 años y que deben someterse a cirugí­a de riesgo intermedio, el ECG es recomendado con una evidencia (IIb/C).
• La Ecocardiografí­a puede ser considerada como parte de la evaluación preoperatoria en pacientes sometidos a cirugí­a de alto riesgo (IIb / C).

6. Estrategias farmacológicas para la reducción de riesgo

Esta fue la parte más difí­cil de desarrollar en las guí­as debido a la controversia sobre el uso perioperatorio de los beta-bloqueantes y los recientes datos sobre el aumento de riesgo de ACV.

• Se recomienda el mantenimiento de los b-bloqueantes en el perioperatorio en pacientes que se encuentren en tratamiento con dichos fármacos previo a la intervención (I / B).
• Puede considerarse el inicio de b-bloqueantes en el preoperatorio con grado de evidencia (IIb / B) (preferiblemente con atenolol o bisoprolol como primera opción: IIb / B), en los pacientes programados para cirugí­a de alto riesgo y que tengan al menos 2 factores de riesgo clí­nicos, una clasificiación ASA > 3, o en pacientes que tengan antecedentes de isquemia miocárdica.
• No está indicado el inicio de b-bloqueantes antes de la cirugí­a (III / B) a dosis altas sin titulación de los mismos o en pacientes que vayan a ser intervenidos de una cirugí­a de bajo riesgo.
• En cuanto a las estatinas, se recomienda su mantenimiento perioperatorio, siendo de elección las de vida media larga o bien las fórmulas de liberación prolongada (I / C).
• El inicio de las estatinas puede ser considerado al menos 2 semanas antes para aquellos pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugí­a vascular (IIa / B).
• Informan de que las novedades relativas a la aspirina, la doble antiagregación plaquetaria y los anticoagulantes orales son demasiadas como para comentarlas en esta guí­a, pero hay muchos cambios en las pautas de 2014 ESC / ESA. La complejidad de estas terapias hace que lo más adecuado sea el ajuste del tratamiento perioperatorio por parte del equipo multidisciplinar.

7. Manejo anestésico en el intra y postoperatorio: Cambios con respecto a las guí­as anteriores

a) El primer cambio está relacionado con el hecho de que se ha encontrado asociación estadí­stica entre hipotensión arterial intraoperatoria (definido como la disminución > 20% de la presión arterial media (PAM), o PAM <60 mmHg durante periodos mayores de > 30 min) y un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias tales como IAM, ACV y muerte.

Por lo tanto, se debe evitar la hipotensión arterial con un grado de recomendación (IIb / B).

Sin embargo, es imposible afirmar que la corrección de hipotensión arterial intraoperatoria mediante el empleo de diferentes vasoconstrictores afectará a la relación entre la hipotensión arterial y los resultados postoperatorios.

En estas guí­as no se recomienda el empleo de monitores basados en la actividad de EEG para la medición de la profundidad anestésica en pacientes con la reserva cardiovascular alterada, ya que se consideró que se tienden a sobredosificar las necesidades anestésicas, aumentando el riesgo de hipotensiones arteriales intraoperatorias.

Los miembros de la ESA consideran que el diagnóstico y la corrección de la sobredosificación de fármacos anestésicos es primordial para evitar estas situaciones de hipotensión arterial. El hecho de que la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria esté asociada a complicaciones postoperatorias permite la estratificación del riesgo una vez finalizada la intervención, mediante el uso de la Escala Quirúrgica Apgar. De esta forma es posible estratificar el riesgo de complicaciones postoperatorias basándonos no sólo en los factores preoperatorios, sino también sobre los eventos ocurridos en el intraoperatorio. Así­, se conseguirí­a una mejor identificación de los pacientes que pueden requerir especial atención en el perí­odo postoperatorio (por ejemplo, la medición de troponina especí­fica cardí­aca, de péptidos natriuréticos, o la vigilancia continuada en la UCI).

b) Una segunda cuestión importante con respecto al manejo perioperatorio es la optimización hemodinámica. Debe considerarse llevar a cabo una terapia dirigida por objetivos en los pacientes con alto riesgo cardí­aco y quirúrgico (IIa / B).

Para poner en práctica esta recomendación se requerirá la identificación de subgrupos especí­ficos de pacientes y la definición de procesos de atención (qué monitores emplear, en qué intervenciones, la ubicación de la pacientes, etc.).

c) El tercer cambio importante se refiere al hecho de que la anestesia neuroaxial aislada disminuye el riesgo de complicaciones postoperatorias mayores (pero no cuando se asociada a la anestesia general).

Por lo tanto, puede ser considerada como la técnica anestésica de elección después de una cuidadosa evaluación de la relación riesgo/beneficio para cada paciente.

Del mismo modo, la analgesia neuroaxial también se asocia a un mejor resultado postoperatorio, por lo que debe considerarse como técnica de primera elección (siguiendo cuidadosamente la evaluación del perfil individual de riesgo / beneficio individualizada para cada paciente).

Conclusiones

– En conclusión, es evidente que el papel que estas guí­as confieren a los anestesiólogos, como miembros del equipo de evaluación cardiaca perioperatoria, la figura de lí­der del equipo multidisciplinar para la selección de pacientes que requieren una evaluación perioperatoria más precisa.

– Por otro lado, el papel de los anestesiólogos, como contribuyentes directos de resultados a través de la gestión de la anestesia y el manejo en el postoperatorio inmediato, ha cambiado considerablemente con respecto a las guí­as del 2009, en las que el perí­odo intraoperatorio era invisible en términos de resultados.

– Todo lo cual redundará en un aumento de la carga de trabajo y la responsabilidad de equipos de anestesia.

– El siguiente paso consiste en hacer una lectura precisa y analizar las nuevas guí­as para aplicar las recomendaciones en todas las instituciones.7

Artí­culo completo en español (por cortesí­a de la Sociedad Española de Cardiologí­a)