Traqueostomí­a percutánea guiada con ecografí­a frente a técnica clásica: ensayo clí­nico aleatorizado

Introducción

Los pacientes que son asistidos con ventilación mecánica en las unidades de cuidados crí­ticos (UCC) son sometidos con relativa frecuencia a traqueostomí­as percutáneas (en adelante, TP), que en estudios anteriores se ha mostrado superior al acceso quirúrgico (1).

Aunque las tasas de complicaciones derivadas de la TP son bajas, aún hay constancia de efectos adversos derivados de la técnica, incluso la muerte (2, 3).

Trabajos recientes han mostrado beneficios del uso de la ecografí­a antes o durante la realización de la TP en las UCC (4, 5), pero hasta el presente estudio no se habí­an realizado ensayos clí­nicos aleatorizados al respecto.

Resumen

Objetivos

Pretende establecer la utilidad de la ecografí­a para mejorar la eficacia y seguridad de la TP. Para ello realiza mediciones en el grado de precisión de la punción (desviación menor de 30º desde la lí­nea media y realizada entre el primer y cuarto anillos traqueales). Una segunda medida de eficacia fue la tasa de consecución de la TP en el primer intento.

También se analizaron las tasas de complicaciones derivadas de la técnica en ambos grupos.

Métodos

Diseño del estudio

Ensayo clí­nico aleatorizado llevado a cabo en dos centros de Sydney, Australia. En cuanto al cegamiento, se consideran cegados tanto al paciente como a dos asesores ajenos a la realización de la técnica que evalúan los resultados de la TP a través de imágenes grabadas con fibrobroncoscopia.

Dada la ausencia de datos procedentes de estudios anteriores, se calculó una población necesaria de 50 pacientes en base a una estimación de una desviación de la punción en las TP de 25º para el grupo control (±15º de desviación estándar) y de 15º para el grupo guiado con ecografí­a (±10º de desviación estándar).

Participantes

Los criterios de inclusión era edad adulta (> 18 años) y necesidad de realización de TP. Como criterio de exclusión figura el embarazo.

Aleatorización en una de las dos ramas del estudio mediante un algoritmo informático dirigido por un médico no relacionado con el estudio.

Intervenciones

Todos los pacientes fueron sometidos a TP mediante el uso del mismo sistema (Ciaglia Blue Rhino®), siguiendo las recomendaciones estándar. En el grupo intervención (US) se realizó una ecografí­a a tiempo real con una sonda lineal de 5 Hz. guiada con la colocación de la sonda transversalmente al cuello, la punción se realizó fuera de plano, según se ha descrito en trabajos anteriores (3). En el grupo control se dibujaron las referencias anatómicas clásicas.

Tras avanzar la guí­a metálica se realizó una broncoscopia para comprobar su correcta ubicación intraluminal y para el posterior análisis de la posición de punción.

Recolección de datos

Ambos grupos son similares en cuanto a variables demográficas y a los indicadores de enfermedad. Se recogieron los datos referentes a la realización de la técnica o a sus complicaciones inmediatas, radiografí­a de tórax tras la TP, eventos adversos, tiempo hasta desconexión de la ventilación mecánica, estancia en UCC y tiempo hasta decanulación. El seguimiento de los pacientes fue realizado hasta la decanulación o 90 dí­as tras la TP (Tabla 1).

Análisis de los datos

Se definió la lí­nea media anterior de la tráquea alineando el semicí­rculo de un transportador geométrico con la curvatura anterior de la luz traqueal y el eje transverso con la pared posterior (Figura 1). También se determinó la posición cráneo-caudal basándose en imágenes de la broncoscopia.

Análisis estadí­stico con el programa Prisma para Mac OS X V6.0, la desviación desde la lí­nea media fue establecida con un test T no pareado y mediante chi-cuadrado (estableciéndola como variable dicotómica; > 30º punción inapropiada y < 30º punción apropiada). La ubicación en el plano cráneo-caudal y el número de intentos también fueron analizados mediante el test de chi-cuadrado.

Resultados

En cuanto a la desviación de la punción respecto a la lí­nea media, en el grupo control se apreciaron unos 35º (±5º DS), mientras que en el grupo US fue de 15º (±3º DS), una diferencia estadí­sticamente significativa (p=0,001).

Las punciones definidas como apropiadas (<30º desviación y entre el primer y cuarto anillos traqueales) fueron el 50% en el grupo control y el 87% en el grupo US (riesgo relativo 1,74, p=0,006).

Mejor tasa de punciones exitosas en el primer intento en el grupo US (87% vs. 58%, sin ser diferencias estadí­sticamente significativas, p=0,24).

No se apreciaron diferencias entre ambos grupos en lo que respecta a la posición cráneo-caudal de la punción o a la tasa de complicaciones.

Conclusiones

Con el presente trabajo podemos concluir que la TP guiada con ecografí­a ha mostrado una mayor tasa de precisión en la punción, así­ como de consecuciones en el primer intento.

Los datos actuales apoyan a un uso rutinario de la ecografí­a en tiempo real para guiar la punción en la traqueostomí­a percutánea.

Comentario

La sonoanatomí­a del cuello y la TP guiada con US fueron descritas en la década de los 90. Como todo proceso invasivo es susceptible de presentar complicaciones, que pueden llegar a ser potencialmente graves como la muerte, por lo que el desarrollo de un método que pueda aumentar la seguridad de la técnica siempre será bien recibido.

Las teóricas ventajas de la ecografí­a pre-procedimiento incluyen la identificación de estructuras vasculares aberrantes y la apropiada selección del espacio en el que realizar la punción. Durante el procedimiento la ecografí­a puede, además, servir como guí­a en tiempo real.

La disminución de las complicaciones tempranas y tardí­as tras la TP es un beneficio potencial del uso de la ecografí­a, ya que puede disminuir la tasa de punciones laterales, sangrado por punción vascular inadvertida, estenosis traqueales u obstrucciones de la cánula traqueal (6-8).

Como limitaciones del presente trabajo podemos resaltar:

– Realización de una técnica operador-dependiente. Mayor experiencia en la técnica clásica.

– Reporte de las complicaciones y de intentos de punción realizado por el propio operador, con la subjetividad que ello conlleva.

– En dos pacientes fue imposible identificar la zona cráneo-caudal de punción (traqueitis).

– Diferencia no significativas (pero llamativas) entre ambos grupos en cuanto a peso e IMC de los pacientes (87,8 Kg, IMC 30,3 en grupo control frente a 75,2 Kg., IMC 26,1 en grupo US).

Aspectos a destacar favorablemente del estudio:

– Diseño muy meticuloso, prospectivo y aleatorizado.

– Cegamiento de los evaluadores de la ubicación de la punción.

– Criterios de exclusión muy ligeros, por lo que los pacientes elegibles fueron la mayorí­a.

– Operadores con amplia experiencia en la realización de TP.

– Objetivos claramente identificados.

Bibliografí­a

1.- Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10:R55. (PubMed)

2.- Simon M, Metschke M, Braune SA, Pí¼sChel K, Kluge S. Death alter percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and análisis of risk factors. Crit Care 2013, 17:R258. .- Simon M, Metschke M, Braune SA, Pí¼sChel K, Kluge S. Death alter percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and análisis of risk factors. Crit Care 2013, 17:R258. (PubMed)

3.- Rudas M. The role of ultrasound in percutaneous dilatational tracheostomy. Aust J Ultrasound Med 2012; 15:143-148.

4.- Chacko J, Nikahat J, Gagan B, Umesh K, Ramanathan M. Real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheostomy in adult patients: a systematic review. Crit Care Resusc 2012;14:297-301.

5.- Dennis BM , Eckert MJ, Gunter OL, Morris JA Jr, May AK. Safety of bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill: evaluation of more than 3000 procedures. J Am Coll Surg 2013;216:857-858. (PubMed)

6.- Kollig E, Heydenreich U, Roetman B, Hopf F, Muhr G. Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous trachestomy on trauma ICU. Injury 2000; 31:663-668. (PubMed)

7.- Sarper A, Ayten A, Eser I, Ozbudak O, Demircan A. Tracheal stenosis afear tracheostomy or intubation: review with special regard to cause and management. Tex Heart Inst J 2005; 32: 154-158. (PubMed)

8.- Elliot DSJ, Baker PA, Scott MR, Birch CW, Thompson JMD. Accuracy of surface landmark identification for cánula cricothyroidotomy. Anaesthesia 2010; 65:889-894. PubMed)